KİMYASAL SİLAH YARALISINA TIBBİ YAKLAŞIM

1. KİMYASAL SİLAH YARALISINA TIBBİ YAKLAŞIM Levent KENAR Doç.Dr.Tbp.Alb.

2. KİMYASAL SİLAHLAR ÖZELLİKLERİ: • Çok toksikdirler. • Derhal bir etkiye sahiptirler. • Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır. • Üretimi kolaydır. • Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre) • Dekontaminasyon önemlidir.

3. BİYOLOJİK SİLAHLAR ÖZELLİKLERİ: • Yara-sıyrık olmadıkça deriye nüfuz etmezler. • Duyularla anlaşılamazlar. • Açık alanda belirlenmeleri sınırlıdır. • Gecikmeli etkileri vardır (delayed effects). • Üretimi kolaydır. • Son derece toksik olanlar mevcuttur (kimyasal ajana göre). • Sekonder transmisyon riski daha azdır (kimyasal ajana göre)

4. KİMYASAL SİLAHLAR Kimyasal Savaş Ajanları (KS); • öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak, • bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını kontamine etmek, • ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek, • kişileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak, • teröre ve paniğe sebep olmak, amacıyla kullanılan oldukça toksik kimyasal maddelerdir

5. KİMYASAL AJANLARIN ÖZELLİKLERİ ve ABSORBSİYON YOLLARI Kısmen gaz halinde bulunur. Su ve organik çözücülerde belli oranda çözünüp, yapıları transport ve yayılma için stabil özellik gösterir. Irk, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak, canlıların bunlara reaksiyonları farklı olmaktadır. İnhale edildiğinde üst solunum yollarından absorbe edilebildiği gibi, sıvı ve katı partiküller, deri ve mukoz membranların yüzeyinden de penetre olabilmektedirler. Bu ajanlar içme suyu ve besinlere kontamine olarak GİS’i etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.

6. Kimyasal silahın seçimini ve kullanımını etkileyen faktörler Kalıcılık özelliği Etkinlik özelliği Meteorolojik şartlar Arazi yapısı

7. KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI 1. Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx) 2. Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit) 3. Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin) 4. Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sülfür) 5. Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD) 6. Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM) 7. Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)

8. KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİ Kronik hastalıklar Karsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler

9. SİNİR AJANLARI G ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle organofosforlu insektisitlere benzerler. Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar. Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit olan sinir gazlarından G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabil bir karakter gösterirler. V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha toksiktir. G ajanlarının hepsi meyvemsi bir koku verirken, V ajanları çürük balık kokusuna benzer kötü bir kokuya sahiptir.

10. SİNİR AJANLARI Tabun (GA) : Renksizden kahverengine kadar renkleri olabilen sıvılar halinde olup, renksiz bir buhar verir. Fosgenden 30 kat daha zehirlidir. Vücuda genellikle solunum sistemi ile girer. Vücuda deri ve sindirim sistemi ile girdiğinde çok daha tehlikelidir. SARİN’den 20 kat daha kalıcı fakat depolamada onun kadar dayanıklı değildir.

11. SİNİR AJANLARI Sarin (GB) : Renksiz bir sıvı olup, buharları da renksizdir. Son derece etkili ve öldürücü bir kimyasal maddedir. Renksiz ve kokusuz olup, saptanması dedektörlerle mümkündür.

12. SİNİR AJANLARI Soman (GD) : Renksiz bir buhar veren renksiz bir sıvıdır. Merkezi sinir sistemine kolayca sızabilir. Bu yüzden G sinir gazlarının en tehlikelisidir. Soman’a harp maddesi koyulaştırıcıların eklenmesi ile daha kalıcı ve tehlikeli olur. GD’nin koyulaştırılmış genel biçimi TGD olarak tanımlanır. VR-55 ise koyulaştırılmış somanın diğer bir ismidir.

13. SİNİR AJANLARI Siklosarin (GF) : GF harp maddesi florid içeren bir organofosfat olup, potansiyel bir sinir gazı olarak kabul edilir. Suda hemen hemen hiç erimeyen hafif uçuculuğu olan bir sıvıdır. Vücuda esas olarak solunum sistemi vasıtasıyla girer, fakat cilt ve sindirim sisteminde çok daha fazla zehirleyicidir. Güçlü bir kolinesteraz inhibitörüdür. Zehirlilik durumu; farede Sarin için LD50 olarak 200 μg/Kg. iken GF için 16 μg/Kg. ile 400 μg/ Kg. olarak rapor edilmektedir. Yaklaşık Sarin’den hemen hemen 20 kat daha kalıcıdır.

14. SİNİR AJANLARI (Vx) : Çok uzun kalıcı, kokusuz, kehribar renkli, motor yağına benzeyen bir sıvıdır. G maddelerinden çok daha kalıcı olduğu halde, etkileri ve etki etme biçimi bakımından GB’ye çok benzer. Cilt ve solunum yoluyla absorbsiyonu çok hızlıdır. Sıvı ve buhar halinde normal kumaştan kolaylıkla geçer.Meteorolojik faktörlerden en az etkilenen gazdır. Soğuk havalarda arazide haftalarca kalabilir. Cilt üzerinde küçük bir damla (VX’in öldürücü doz değeri 10 mg. olup, bu miktar metal 100.000 liralığın tek bir sıfırı büyüklüğündeki bir damlaya karşılık gelir.) halinde buluşma bile saatler sonra, terlemeye, bilinç kaybı ve ölüme neden olabilir. Cerrahi eldivenler geçirgendir. Ancak butil kauçuk poliester gibi sentetik maddeler dirençlidir. 

15. ASETİLKOLİN (Ach) • Asetilkolin (Ach), sinir uçlarından salgılanan bir nörotransmitterdir. Kolin transferaz enzimi ile kolin ve asetilkoenzim A’dan sentezlenir (asetilkoenzim A’dan asetil grubunun koline transferi) • Ach, sinir uçlarındaki veziküllerde depolanır ve nöronal depolarizasyona bağlı olarak salınır, postsinaptik membrandaki reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir, daha sonra, asetilkolinesteraz tarafından süratle kolin ve asetik asite parçalanır.

16. SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması

17. Muskarinik etkiler Miyosis, Rinore, Lakrimasyon, Bronşial sekresyonda artış, Salivasyon, terleme, Hipermotilite ve bradikardi

19. 24

20. Miosis (right) from a very low dose of nerve agent.

21. Nikotinik etkiler Kaslarda fasikülasyonlar Kasılıp - gevşemeler Paralizi

22. Merkezi etkiler Şuur kaybı, Konvülsiyonlar Ataksi, Konuşma güçlüğü Solunum merkezinin depresyonu

23. Laboratuvar Bulguları • Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak kullanılır. Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı maruziyetine plazmadan daha duyarlıdır. %70-80’lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri gösterir. Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili olacaktır. Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis görülmesi gibi.

24. Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akması

25. TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN ALANDA YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR. SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT OLARAK ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM (PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR.

26. Atropinizasyon kriterleri Ağız kuruluğu Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması

27. Atropin: Atropin antikolinerjik bir bileşiktir. Periferik bölgedeki muskarinik etkileri bloke etmede son derece etkilidir. Fakat nikotinik bölgelerdeki kolinerjik etkileri önlemede zayıftır. 2 mg atropin ve 220 mg. Obidoksim içeren otoenjektörler halinde TSK envanterinde bulunmaktadır. • Pralidoksim Klorür: (Protopam Klorür, 2-PAMCl) Bir oksim bileşiğidir. Oksim preparatlarının mümkün olduğunca çabuk verilmesi gerekmektedir. Eğer enzim eskimesi denilen olay gerçekleşirse oksim de verilse enzim tekrar çalışır hale getirilemez. Bu amaçla Ayrıca obidoksim (220 mg) içeren otoenjektörler de vardır.

28. Diazepam: Antikonvülzan bir ilaçtır. Uzun süreli etkilenme sonucu oluşabilecek beyin hasarını önlemek için kullanılmaktadır. • Pridostigmin Bromür: Özellikle savaş alanındaki askerlere muhtemel bir sinir ajanı saldırısı öncesi Pridostigmin ön tedavisi antidotal tedavinin diğer bir bileşenidir. Sinir ajanı ile karşılaşmadan önce kolinesteraz enziminin %20-30’u geçici olarak bir karbamat bileşiği olan pridostigmin ile bloke edilir. Pridostigmin ile reversibl şekilde bloke edilen enzim daha sonra hızla reaktive olur ve enzim çalışır aktif hale geçer. Bu amaçla 30 mg’lık pridostigmin bromür tabletler askerlere dağıtılmaktadır.

30. SİNİR AJANLARI Atropin Otoenjektörü

32. SİNİR AJANLARI-AChE AChE ESKİMESİ Bir alkil grubunun yerine hidroksil

33. SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM AChE REAKTİVASYONU

34. Tedavi Şeması 1)Derhal atropin uygulanmalıdır. 2)Solunum yolları açık tutulmalıdır. 3)Dekontaminasyon sağlanmalıdır. a)Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler, yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için dikkatli olunmalıdır. b)Ağızdan temasta: • Kusturulmamalı • Aktif kömür verilmeli: Erişkin 30-100 g, çocuk 1-2 g/kg. • Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: 20-30 g, çocuk 250 mg/kg

35. Tedavi Şeması 4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır. Dudakların dekontamine olduğundan emin olunmalı. 5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli. a)Hafif zehirlenme • Hasta yürüyebilmekte, Ter • Başağrısı Salya artısı • Uyku hali Göğüste sıkışma hissi • Bulantı Abdominal kramp • Kusma Diyare • Uyuşukluk • Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30 dakikada bir tekrarlanır.

36. Tedavi Şeması b)Orta derecede zehirlenme • Hasta yürüyemez Kas seyirmeleri • Halsizlik Miyozis • Konuşma zorluğu • Atropinizasyona devam edilir. • Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

37. Tedavi Şeması c)Şiddetli zehirlenme • Hasta bilinçsiz Gevşek Paralizi • Belirgin miyozis Akciğerlerde raller • Pupillerde ışık refleksinin kaybı Solunum zorluğu • Kas seyirmeleri Siyanoz • Atropinizasyona devam edilir. • Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

39. ●OLGU ●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan, ●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı temizlerken, • Oral ve nazal sekresyonlarda artış • Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış • Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş • Sekresyonları artmış, İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ; • Siyanoz ve konvülsiyonlar • Muskuler fasikülasyonlar • Miyozis • Belirgin salivasyon • Rinore, gözlemlenmiş

40. ● Hemen ; • 2 mg. IV ve 2mg. IM atropin • Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde • Okjisen verilmiş ● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları azalmış ●20 dak.sonra ; ●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış ●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş ●Başvurmasından 30 dakika sonra ; ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları ●bilateral wheezing ● kardiyak gallop ●belirgin miyozis ● bulantı ve kusma devam etmiş

41. ●Başvurudan 50 dakika sonra ; ● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş ● Başvurudan 60 dakika sonra ; ● koma hali ve apne gelişmiş ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş, • Başvurudan 2-2.5 saat sonra ; ●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış ●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş ● Başvurudan 9 saat sonra ; ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış ● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş ● Ertesi sabah ; ● küçük ama reaktif pupiller ● akciğerlerde patolojik ses Ø ● kardiyak üfürüm Ø ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş

42. öncesi sonrası AC-ChE (mmol) ●İlk doz PAM 0.36 PAM 5.59 (ND 4.08-8.06) ● EKG ● 1 h ----------------- Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu ● 18 h ----------------- ST elevasyonu ● 24 h ----------------- ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da) ● 42 h ----------------- Aynı ● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş, ● Hasta hospitalize edilmiş, ● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif öksürük, • 4. gün ………………….. Asemptomatik ●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme ●2 hafta taburcu olana kadar hasta ambulatuar, EKG normal

43. YAKICI AJANLAR Mustard Azotlu Mustard Lewisit

44. Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür S ( CH2CH2Cl ) 2

45. Mustard Gazı Sıvı ve uçuculuğu fazladır Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundur Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği, kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridir

46. Belirtiler Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ) Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) GIS ( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )

47. Tedavi (MUSTARD) 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır. Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez. Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir

48. MUSTARD Etki Mekanizması Kükürtlü mustard  etilen sülfonyum Azotlu mustard  etilen imonyum DNA, RNA, proteinler, hücresel membran komponentlerinin alkillenmesi, çapraz bağlar Siklusun G2/M fazında interfazda durmakta Keratinositler, mukoza epiteli ve kemik iliği prekursor hücreleri İki guanin molekülü arasındaki çapraz bağ

49. TEDAVİ Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal) 1)Deri yanıkları tedavisi Yanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli pomadlar yoksa steril vazelinle kapatılır.

50. Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir. Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir. 2)Göz yanıklarının tedavisi: • Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan rahatsız olmayı azaltacaktır.