Carlo Palermo Segretario Anaao Toscana

1. Carlo PalermoSegretario Anaao Toscana Il parere del medico

2. I numeri delle sentenze della Corte di Cassazione Marco Rossetti: Responsabilità sanitaria e tutela della salute

3. Le cause secondo Rossetti • Non sono i medici che sbagliano di più • Gli utenti hanno maggiore coscienza dei propri diritti • L’attività di sensibilizzazione compiuta dalle associazioni di difesa dei diritti dei malati • L’accresciuta scolarizzazione della popolazione che produce una maggiore attenzione ai propri diritti • L’evoluzione dei mezzi di diagnosi e cura che ha consentito sia un più approfondito controllo ab externo sull’attività del medico sia l’esposizione di quest’ultimo al rischio derivante dal controllo e dal governo di strumentazioni assai sofisticate • La crescita degli importi liquidati a titolo di risarcimento, che ha talvolta alimentato istinti non proprio commendevoli da parte delle presunte vittime o dei loro consiglieri

4. Indagine su 90 Procure realizzata dalla «Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori sanitari»

5. Ogni medico ha l’80% di probabilità di essere coinvolto, durante la propria vita professionale, almeno una volta in una • vertenza per “malpractice” • 2006 • Ministero della Salute: negli ultimi 10 anni le denunce sono aumentate del 148% • 2010 • ANIA settore RC medica: dal 1994 al 2008 • le denunce sono aumentate del 300% • (da 9.500/anno a 30.000/anno)

6. La normativa sulla responsabilità medica Dirigenza medica 1/2012

7. Corte di Cassazione - IV sezione penale. Sentenza 8254/2011 Dimissioni facili • Nel praticare la professione medica, il medico deve , con scienza e coscienza, perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge e alle conseguenti relative responsabilità. • D’altra parte lo stesso sistema sanitario nella sua complessiva organizzazione, è chiamato a garantire il rispetto dei richiamati principi, di guisa che a nessuno è consentito di anteporre la logica economica alla logica di tutela della salute, né di diramare direttive che, nel rispetto della prima, pongano in secondo piano le esigenze dell’ammalato.

8. Cassazione penale sezione IV, sentenza 35922 del 12 settembre 2012 • Le linee guida non possono fornire indicazioni di valore assoluto ai fini dell’apprezzamento dell’eventuale responsabilità, sia per la libertà di cura che caratterizza l’attività del medico, sia perché, in taluni casi, la stesure delle stesse può essere influenzata da motivazioni legate al contenimento dei costi sanitari o perché sono obiettivamente controverse e non unanimemente condivise. Il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente, nel rispetto delle sue volontà, al di là delle regole cristallizzate nei protocolli medici.

9. Decreto Legge 158/2012 convertito in legge 189/2012 «Decreto Balduzzi» • Articolo 3 (Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie) • D.Lgs 158/2012, art. 3, co. 1: Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’attività dell’esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale. • Legge 189/2012, art. 3, co.1: L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

10. Corte di Cassazione – IV Sezione penale. Notizia di decisione n° 2/2013 • Ha riconosciuto come la nuova normativa abbia parzialmente decriminalizzato le fattispecie colpose in questione. In particolare l’innovazione esclude la rilevanza penale delle condotte connotate da colpa lieve che si collochino all’interno dell’area segnata da linee guida o da virtuose pratiche mediche, purché esse siano accreditate dalla comunità scientifica. • In applicazione dell’art. 2 c.p. sulla successione delle leggi penali nel tempo, la depenalizzazione della colpa medica «lieve» opera anche con riguardo ai processi pendenti in nome del principio del favorrei, che importa la retroattività della legge penale più favorevole. • La suddetta depenalizzazione non blocca, in ogni caso, la via del risarcimento, prevedendo lo stesso art. 3 della L. 189/2012 che «restacomunquefermol’obbligodicuiall’articolo2043delc.c.» e il giudice, nella determinazione del relativo ammontare, terrà conto della condotta del sanitario, ovvero del rispetto delle linee guida e delle buone pratiche accreditate.

11. Corte di Cassazione penale, sezione IV – Sentenza 11493 dell’11 marzo 2013 • La Suprema Corte ha osservato che nel caso specifico trattandosi di colpa per negligenza ed imprudenza , non può trovare applicazione la disciplina più favorevole introdotta con la Legge 189 del 2012 che limita la responsabilità in caso di colpa lieve. • La disposizione obbliga infatti a distinguere tra colpa lieve e colpa grave solo limitatamente ai casi in cui si faccia questione di essersi attenuti a linee guida e solo limitatamente a questi casi è possibile escludere la responsabilità penale laddove venga accertato il rispetto delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Tale norma tuttavia non può riguardare ipotesi di colpa per negligenza o imprudenza in quanto le linee guida contengono solo regole di perizia

13. I Giudici di Milano si rivolgono alla Consulta • Il «decreto Balduzzi» è una legge ad professionemin contrasto con la Costituzione perché: • Sottrae medici e infermieri alla punibilità penale • Sguarnisce la tutela dei pazienti Nel contempo rischia di burocratizzare il medico e di frustrarne il progresso scientifico

14. I Giudici di Milano si rivolgono alla Consulta • La legge non fornisce criteri per la determinazione delle linee guida. In particolare non vengono definite : • quali siano le autorità titolate a produrle • quali siano le procedure di raccolta dei dati statistici e scientifici • quale sia il metodo di diffusione per portarle a conoscenza dei medici

15. In sintesi • La distinzione tra colpa (penale) “lieve” e “grave” definita dalla Legge «Balduzzi» si presta a molteplici interpretazioni ed è già stata contestata dagli stessi giudici. • Il riferirsi a linee guida senza definirle nel merito è atto astratto ed anche rischioso per l’operatore

16. Colpa lieve: scusabile è solo l'imperiziadi Gianfranco Iadecola • Certo è che la professione medica di serenità - ordinaria, naturale - avrebbe sacrosanto bisogno; tra l'altro, un esercizio della medicina condizionato dalla paura di conseguenze giudiziarie appare assai difficile possa garantire il diritto alla salute di tutti i cittadini, come pure è stabilito nel precetto costituzionale.

17. Legge 189/2012Articolo 3 • Comma2. Con decreto del Presidente della Repubblica, adottato ai sensi dell'articolo 17, comma 1, della legge 23 agosto 1988, n. 400, da emanare entro il 30 giugno 2013, su proposta del Ministro della salute, di concerto con i Ministri dello sviluppo economico e dell'economia e delle finanze, sentite l'Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (ANIA), la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, nonché le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, anche in attuazione dell'articolo 3, comma 5, lettera e), del decreto-legge 13 agosto 2011, n. 138, convertito, con modificazioni, dalla legge 14 settembre 2011, n. 148, al fine di agevolare l'accesso alla copertura assicurativa agli esercenti le professioni sanitarie, sono disciplinati le procedure e i requisiti minimi e uniformi per l'idoneità dei relativi contratti, in conformità ai seguenti criteri:a) determinare i casi nei quali, sulla base di definite categorie di rischio professionale, prevedere l'obbligo, in capo ad un fondo appositamente costituito, di garantire idonea copertura assicurativa agli esercenti le professioni sanitarie. Il fondo viene finanziato dal contributo dei professionisti che ne facciano espressa richiesta, in misura definita in sede di contrattazione collettiva, e da un ulteriore contributo a carico delle imprese autorizzate all'esercizio dell'assicurazione per danni derivanti dall'attività medico-professionale, determinato in misura percentuale ai premi incassati nel precedente esercizio, comunque non superiore al 4 per cento del premio stesso, con provvedimento adottato dal Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e il Ministro dell'economia e delle finanze, sentite la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, nonché le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie;b) determinare il soggetto gestore del Fondo di cui alla lettera a) e le sue competenze senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica;c) prevedere che i contratti di assicurazione debbano essere stipulati anche in base a condizioni che dispongano alla scadenza la variazione in aumento o in diminuzione del premio in relazione al verificarsi o meno di sinistri e subordinare comunque la disdetta della polizza alla reiterazione di una condotta colposa da parte del sanitario accertata con sentenza definitiva”.

18. Legge 148/2011 art. 3, comma 5, lettera e) • A tutela del cliente, il professionista è tenuto a stipulare idonea assicurazione per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività professionale. Il professionista deve rendere noti al cliente, al momento dell’assunzione dell’incarico, gli estremi della polizza stipulata per la responsabilità professionale e il relativo massimale. Le condizioni generali delle polizze assicurative di cui al presente comma possono essere negoziate, in convenzione con i propri iscritti, dai Consigli Nazionali e dagli enti previdenziali dei professionisti

19. Costituzione della Repubblica italianaArticolo 28 • I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici

20. Coperture assicurative art. 24 CCNL 1998/2001 • 1. Le aziende assumono tutte le iniziative necessarie per garantire la copertura assicurativa della responsabilità civile dei dirigenti, ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell’art. 25, per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.

21. Patrocinio legale Art. 25 CCNL 1998/2001 • 1. L’azienda, nella tutela dei propri diritti ed interessi, ove si verifichi l’apertura di un procedi-mento di responsabilità civile, contabile o penale nei confronti del dirigente per fatti o atti con-nessi all’espletamento del servizio ed all’adempimento dei compiti di ufficio, assume a proprio carico, a condizione che non sussista conflitto di interesse, ogni onere di difesa fin dall’apertura del procedimento e per tutti i gradi del giudizio, facendo assistere il dipendente da un legale, previa comunicazione all’interessato per il relativo assenso. • 2. Qualora il dirigente intenda nominare un legale di sua fiducia in sostituzione di quello indica-to dall’azienda o a supporto dello stesso, i relativi oneri saranno interamente a carico dell’interessato. Nel caso di conclusione favorevole del procedimento, l’azienda procede al rim-borso delle spese legali nel limite massimo della tariffa a suo carico qualora avesse trovato ap-plicazione il comma 1, che comunque, non potrà essere inferiore alla tariffa minima ordinistica.

22. I costi della medicina difensiva • 10 miliardi di € ogni anno: circa il 9% dell’intero finanziamento pubblico per la sanità

23. Uso strumentale della denuncia penale • Il dato di un sistema giuridico che non vuole distinguere tra errore medico e reato comune è difficile da comprendere e si riscontra in pochi Paesi (Italia, Messico, Polonia). Inoltre questa “falla” viene utilizzata spesso per indurre una velocizzazione del contenzioso in ambito civile ed assicurarsi un risarcimento in tempi più brevi od addirittura in via extragiudiziale.

24. Una diversa configurazione giuridica della colpa medica • Una diversa configurazione del “reato” medico non sanerebbe la spinta alla richiesta risarcitoria come ci insegnano le vicende degli altri paesi ove esistono tali prerogative. • Ovviamente, creerebbe le condizioni ottimali per una corretta analisi degli errori - che spesso, per timore, non vengono neppure segnalati - e la correzione dei meccanismi che li determinano.

25. Per migliorare la qualità all’estero dove non vi è reato penale • Modello di audit con discussione collegiale dei casi controversi basato sulla regola: No blame No shame

26. Pierleone LeoniSpoleto 1440-Firenze 1492