Pailin Paisin , MD, FM Social Medicine Department, Pichit Hospital December 14 th , 2011

1. การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ Elderly health Care PailinPaisin, MD, FM Social Medicine Department, Pichit Hospital December 14th , 2011

2. โรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ

3. โรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ • Hypertension • Degenerative joint disease • Hearing problem • Lung disease • Heart disease

4. Cause of death

5. Cause of death • Cardiovascular disease • Malignancy • Cerebrovascular disease

6. ลักษณะเฉพาะของปัญหาผู้สูงอายุลักษณะเฉพาะของปัญหาผู้สูงอายุ • ปัญหาสุขภาพหลายปัญหา • อาการมักจะคลุมเครือ ไม่ชัดเจน • อาการหลายๆอย่างประกอบกันเป็นกลุ่มอาการ • “Geriatric syndrome”

7. Geriatric syndrome : Is • Immobility • Instability • Incontinence • Intellectual impairment • Infection • Impairment of vision and hearing • Irritable colon • Isolation (depression) • Inanition (malnutrition) • Iatrogenesis • Insomnia • Immune deficiency • Impotence

8. Geriatric Assessment • 3M HAND VISA

9. Geriatric Assessment • Medication • Mentation • Mobility • Hearing • ADLs • Nutrition • Depression • Vision • Incontinence/Insomnia • Social support • Advance directives

10. Medication

11. Medication • Multiple medical problems  Polypharmacy ? > 5 • Prescribed vs non-prescribed • Alternatives and supplements • การบริหารยา • Side effects • Drug interaction • Caution : renal excretion

12. Medication • NSAIDs • Hypnotics • Anticholinergic • Steroid

13. Cognitive Hearing Compliance Vision Side effect Psychosocial

14. Medication • เริ่มที่ขนาดยาต่ำๆ ค่อยปรับยาเพิ่มช้าๆ • ประเมิน : adherence, effectiveness, adverse effects

15. Case 1 HT, DM, DLP เริ่มควบคุมความดันโลหิตไม่ได้มา 6 เดือน

19. Mentation • Cognitive • Delirium vs Dementia

20. Mentation • Delirium : การเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ แบบacuteหรือsubacute (acute or subacute alteration in mental status) • ความชุก: 15% on admission • Predispose factors : ประสาทสัมผัสผิดปกติหรือถูกปิดกั้นประสาทสัมผัส(impaired sensory function/sensory deprivation), อดนอน(sleep deprivation), เคลื่อนไหวไม่ได้หรือถูกจำกัดการเคลื่อนไหว(immobilization), เปลี่ยนสถานที่หรือเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม(transfer to unfamiliar environment) Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

21. Mentation :Delirium • Disturbance of consciousness + reduced ability to focus, sustain, or shift attention • A change in cognition (Ex. Memory deficit, disorientation, language disturbance) / development of perceptual disturbance • Development during a brief period (usually hours to days) and tendency for fluctuation during the course of the day • Evidence caused by • General medical condition • Substance intoxication, side effect, withdrawal Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

22. Mentation : Delirium • Disturbance of consciousness • change in cognition / perceptual disturbance • Onset : brief period and fluctuation • Evidence Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

23. Mentation • สมองเสื่อม (Dementia) ?

24. DSM-IV Criteria for Dementia • The development of multiple cognitive deficits that include • Memory impairment and at least one of the following • Aphasia (การไม่สามารถบอกชื่อสิ่งของได้ ความสามารถในการใช้ภาษาลดลง) • Apraxia (การไม่สามารถกระทำสิ่งต่างๆ เมื่อถูกบอกให้ทำ) • Agnosia (การไม่สามารถระบุสิ่งของต่างๆ ได้ แม้ว่าประสาทสัมผัสยังดีอยู่) • Disturbance in executive functioning (การวางแผน การรวบรวมความคิด การคิดเชิงนามธรรมต่างๆ)

25. DSM-IV Criteria for Dementia • Be sufficiently severe to cause impairment in occupational or social functioning • Represent a decline from a previous higher level of functioning • Diagnosis should not be made if the cognitive deficits occur exclusively during the course of a delirium. • However, a dementia and a delirium may both be diagnosed if the dementia is present at times when the delirium is not present. • Dementia may be etiologically related to a general medical condition, to the persisting effects of substance abuse (including toxin exposure), or a combination of these factors.

26. Mentation : สมองเสื่อม (Dementia) • Memory impairment + ¼ (aphasia, agnosia, apraxia, disturbance in executive function) • Impairment in occupational or social functioning • Duration : at least 6 months

27. Delirium vs Dementia Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

28. Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

30. Dementia : DDx • D Drug intoxication : TCAs, anticholinergics • E Emotional disorder : depression • M Metabolic & endocrine : hypothyroid, anemia • E Eye & ear disorder • N Nutritional disorder : B12, folate • T Tumor : 1˚& 2˚, NPH • I Infection : HIV, syphilis • A Alcohol/Atherosclerosis : vascular

31. Mentation • แบบทดสอบสมรรถภาพสมอง MMSE – low sensitivity • Clock drawing test – high sensitivity

32. Mentation • Mini cognitive test : registration & recall +/- clock drawing • จำของ 3 อย่าง กลับมาถามซ้ำ (Registration & recall) 0/3  1-2/3  Clock drawing • MCI : mild cognitive impairment

33. Case 1 HT, DM, DLP เริ่มควบคุมความดันโลหิตไม่ได้มา 6 เดือน

34. จำของ 3 อย่าง 1/3

35. MMSE ป. 2 Orientation to time : 3/5 Orientation to place: 4/5 Registration: 3/3 Attention/Calculation : 1/1 Recall : 3/3 Naming : 2/2 Repetition : 0/1 Verbal command : 1/1 Written command : 1/1 Writing: 0/1 Visuoconstruction : 0 Total score : 18/30 Clock drawing test : ทำไม่ได้ Geriatric Depression Scale (GDS) 3/15 เล่าเรื่องในอดีตเรื่องเดิมซ้ำๆ ประมาณ 4-5 ครั้ง

37. Dementia : DDx • D Drug intoxication : TCAs, anticholinergics • E Emotional disorder : depression • M Metabolic & endocrine : hypothyroid, anemia • E Eye & ear disorder • N Nutritional disorder : B12, folate • T Tumor : 1˚& 2˚, NPH • I Infection : HIV, syphilis • A Alcohol/Atherosclerosis : vascular

38. Case 1 • ขณะทีมเยี่ยมบ้านจะลากลับ • ผู้ป่วยร้องไห้ เสียใจที่จะกลับแล้ว Pseudodementia “Depression”

39. Case 1

40. Geriatric Assessment • Medication • Mentation • Mobility • Hearing • ADLs • Nutrition • Depression • Vision • Incontinence/Insomnia • Social support • Advance directives

41. Mobility • Gait • Gait aid • Fall • Gait change : Muscle mass, strength, flexibility Impaired hearing & vision Velocity, step & stride length

42. Mobility • Fall : extrinsic factors • สภาพที่ต้องใช้ความเร็ว (ลงทางลาดชัน ลงบันได) • พื้นไม่เรียบ • ที่ที่ไม่คุ้นเคย • ที่มืด • ที่มีเสียงดังหรือคนเยอะ

43. Drop attack Accidents Syncope Orthostatic hypotension Dizziness/Vertigo FALL Urinary Neuro Acute illness Drug-related causes CVS Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

45. Fall • Orthostatic hypotension : causes • Hypovolemia/ low cardiac output • Autonomic dysfunction • Impaired venous return • Prolonged bed rest • Drug –induced hypotension • Postprandial hypotension Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

46. Fall • Drug-related causes • Antihypertensives • Antidepressants : TCAs • Antiparkinonian • Diuretics • Sedatives • Antipsychotics • Hypoglycemia • Alcohol Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

47. Fall • Specific disease • Acute illness of any kind • CVS : arrythmia, VHD(aortic stenosis), carotid sinus hypersensitivity • Neurological : TIA, stroke(acute), seizure, Parkinson dz., spinal cord/nerve root compression(C or L spondylosis), cereballar dz., normal pressure hydrocephalus(gait disorder), CNS lesion(eg. Tumor, subdural hematoma) Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

48. Fall • Urinary • Overactive bladder • Urge incontinence • Nocturia Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

49. Mobility • Test : Get up and go test • Distance 3 m., time > 20 s.  Risk of fall • Goal : prevention of fall

50. Case 2 • หญิงไทยคู่ อายุ 76 ปี เดิมมีโรงงานทำไอศครีมที่นครศรีธรรมราช • Parkinson disease, hypertension, spinal stenosis with radiculopathy, depression • ญาติให้ประวัติ ล้ม 20 ครั้ง ใน 2 เดือน