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1. Per scaricare la presentazione da Internet http://fetalmedicine.tripod.com/diapopp.ppt wolfgang.moroder@tin.it wolfgang.moroder@tin.it

2. pH fetale alla nascita e prognosi fetale Wolfgang Moroder - Isabella de Bellis Divisione di Ostetricia e Ginecologia Ospedale di Bolzano

3. valutazione delle condizioni del parto • valutazione retrospettiva della CTG • punteggio di Apgar • pH della arteria ombelicale wolfgang.moroder@tin.it

4. stato di salute immediato del neonato Apgar a 1, a 5 e a 10 min. dal parto. • facilitá di esecuzione • buona riproducibilitá, se applicato accuratamente • costo nullo. wolfgang.moroder@tin.it

5. depressione neonatale valutata con l'Apgar non necessariamente è asfissia ma potrebbe essere la conseguenza di condizioni quali: wolfgang.moroder@tin.it

6. depressione neonatale • prematuritá, • infezioni, • anomalie congenite, • inadeguate manipolazioni del neonato, • farmaci somministrati alla madre, • e solo in minor misura dall'asfissia wolfgang.moroder@tin.it

7. definizioni di asfissia OMS (ICD-10) • l'asfissia secondo criteri clinici sovrapponibili agli indici di Apgar. • asfissia neonatale di grado lieve Apgar < 7 • asfissia neonatale grave Apgar < 4. ACOG bollettino tecnico del 1989 Apgar inappropriato per definire l'asfissia • asfissia è ipossiemia e ipercapnia di grado tale da causare l'acidosi metabolica. wolfgang.moroder@tin.it

8. asfissia da parto ipossia ipercapnia pH basso wolfgang.moroder@tin.it

9. asfissia deve essere distinta dalla depressione in presenza di CTG patologico e di pH basso: • Ipossia e acidosi respiratoria Apgar normale • Ipossia e acidosi metabolica Apgar normale • Ipossia e acidosi metabolica e depressione Apgar patologico Saling wolfgang.moroder@tin.it

10. Vintzileos J of Mat Fetal Med;1:7-13 (1992) • „Unfortunately (the Apgar scoring system) is still the major method used to diagnose asphyxia” • Il punteggio di Apgar purtroppo è tuttora il metodo più diffuso per la diagnosi dell’asfissia neonatale wolfgang.moroder@tin.it

11. nesso plausibile tra asfissia e paralisi cerebrale ? Acog 1992 Si, se • 1)grave acidemia metabolica ( pH < 7 ) • 2)Apgar di 0-3 per piú di 5 min. • 3)sequele neurologiche: convulsioni, coma, ipotonia. • 3)Multiorgan system disfunction wolfgang.moroder@tin.it

12. un parametro oggettivo e sensibile di asfissia determinazione del pH dell'arteria ombelicale alla nascita • metodica non invasiva • poco costosa • esclude con certezza un episodio asfittico wolfgang.moroder@tin.it

13. emogasanalisi dell'arteria ombelicale cardine osservazione condizioni neonatali • correla con la CTG ante e soprattutto intrapartum • poco concordante con il punteggio di Apgar wolfgang.moroder@tin.it

14. osservazione condizioni neonatali • pH dell'arteria ombelicale dopo il parto, • punteggio di Apgar • valutazione retrospettica del CTG wolfgang.moroder@tin.it

15. perchè fare il ph alla nascita? • nell`80% dei casi di depressione neonatale il pH dell'arteria ombelicale ci permette di escludere un'asfissia da parto • su 5 neonati depressi con Apgar inferiore a 7 , solo 1 é affetto da acidosi (pH<7,1) wolfgang.moroder@tin.it

16. fisiologia dell'equilibrio acido-base nel feto • Il pH é una misura della reazione acida o basica di una soluzione logaritmo dell'inverso della concentrazione degli ioni idrogeno wolfgang.moroder@tin.it

17. fisiologia dell'equilibrio acido-base nel feto presupposto fisico-chimico per gli scambi transplacentari • pO2 inferiore a quella del sangue materno, • pCO2 superiore, • pH piú basso • BE piú pronunciato wolfgang.moroder@tin.it

18. base biochimica degli stati di sofferenza fetale alterazione dell'equilibrio acido-base: • pH • pressione parziale di CO2 (pCO2) • eccesso di basi (BE) wolfgang.moroder@tin.it

19. meccanismi per mantenere l'equilibrio acido-base • Nel feto l'equilibrio acido-base é garantito dalla placenta • Nel neonato • tamponi dei liquidi organici • la regolazione renale • respiratorio - l'iperventilazione in caso di acidosi metabolica abbassa la pCO2 wolfgang.moroder@tin.it

20. cause che disturbano lo scambio transplacentare e determinano acidemia fetale • patologie materne respiratorie o cardiache • la compressione della cava materna • il distacco della placenta • l'infarto placentare acuto • la compressione del cordone ombelicale wolfgang.moroder@tin.it

21. acidosi fetale • respiratoria • = incapacitá di eliminare la CO2 può essere transitoria • metabolica • = risultato di stato asfittico protratto = danno wolfgang.moroder@tin.it

22. duplice meccanismo • ridotto apporto di ossigeno al feto, • rallentata eliminazione transplacentare della CO2 e delle scorie metaboliche fetali. • aumento patologico della pCO2 e l'accumulo di acidi fissi. • glicolisi anaerobia wolfgang.moroder@tin.it

23. acidosi e glicolisi anaerobia L'acido lattico tamponato dal bicarbonato di sodio porta ad aumento della CO2 e diminuzione basi tampone wolfgang.moroder@tin.it

24. valutazione dei danni alla nascita la determinazione del pH alla nascita • sensibilitá e specificitá bassa per i danni permanenti • 90% dei bimbi con pH anormale non presenteranno sequele neurologiche wolfgang.moroder@tin.it

25. danno neurologico • malattia genetica-cromosomica • infettiva • emorragia preparto molti bambini con danni neurologici hanno un valore di pH normale alla nascita. wolfgang.moroder@tin.it

26. sede del prelievo • Arteria ombelicale = stato fetale • Vena ombelicale = stato placentare ,,Il sangue della vena ombelicale non evidenzia un acidemia fetale da compressione del cordone (Egan). wolfgang.moroder@tin.it

27. tecnica • Clampaggio del cordone prima del secondamento (anche nei TC) • prelievo di 50 microlitri con ago e capillare o siringa dalla arteria ombelicale • Prelievo alternativo dalle arterie del piatto coriale – le arterie cavalcano le vene • eparinizzazione con calamita e barretta wolfgang.moroder@tin.it

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35. NON compromettono il risultato • volumi di aria < 20% del sangue • Tempi di attesa < 2 ore wolfgang.moroder@tin.it

36. pH della arteria ombelicale pH dell arteria ombelicale fetale • valore medio di 7.37,con il 95% di misure entro un range di 7.43 e 7.31 • limite inferiore nel feto 7.2 • si abbassa alla nascita - media 7,24-7,31 • - 2 SD 7,1 • se deceduto sempre inferiore a 7.0 wolfgang.moroder@tin.it

37. valori patologici di pH sotto -2SD complicazioni neonatali aumentate • emorragia intracranica • distress respiratorio • necessità di ventilazione assistita superiore ad una settimana • indici di Apgar bassi Vintzileos wolfgang.moroder@tin.it

38. valori patologici di pH • pH piú basso di 7,2 14% dei neonati (Glistrap, Vintzileos,Roemer,Moroder) • pH < 7,0 e Apgar < 4 correla con • necessità di rianimazione • 50% problemi neurologici: ipotermia, convulsioni) Gilstrap wolfgang.moroder@tin.it

39. Ospedale di Bolzanodue casistiche 1988-1999 e 1998 - 2002 valori medi di pH Modalità media - 2DS • Parto spontaneo 6315 7,23 7,09 • Taglio cesareo 1733 7,28 7,14 • Parto con ventosa 235 7,18 7,02 • Parti in acqua 7% dal maggio 2001 153 7,23 7,11 • Episiotomie 98-02 28% 2347 7,21 7,05 nel 1988 episiotomie 58% wolfgang.moroder@tin.it

40. Casistica Parti spontanei n. parti pH < 7,2 pH<7,1 1987-1988 2094 76,7% 13,5% 1,6% 1999-2002 631576,0% 31,1% 2,8% 8299 parti 1998-2002 Ospedale di Bolzano wolfgang.moroder@tin.it

41. Casistica Parti con ventosa n. parti pH < 7,2 pH<7,1 1987-1988 218 7,9% 47,2% 10,0% 1999-2002 2352,2% 54,5% 12,3% 8299 parti 1998-2002 Ospedale di Bolzano wolfgang.moroder@tin.it

42. Casistica Parti con cesareo n. parti pH<7,2 pH<7,1 1987-1988 419 15% 5,5% 2,1% 1999-2002 1733 20,9% 7.1% 2,3% 8299 parti 1998-2002 Ospedale di Bolzano wolfgang.moroder@tin.it

43. Variazione dell’ indice di acidosi in Prov. di Bolzano 1988 - 1999

44. Correlazione fra Apgar e pH • neonati con Apgar < 4 (depressi) 290 • neonati con pH < 7,1 e Apgar < 4 34 neonati depressi con acidosi 11,7 % 8299 parti 1998-2002 Ospedale di Bolzano wolfgang.moroder@tin.it

45. conclusione • pH dell'arteria ombelicale • il punteggio di Apgar • la valutazione retrospettiva del CTG Il maggior vantaggio dell‘audit con questi parametriè l‘immediato controllo che l‘ ostetrico ha sul suo operato e può imparare da queste informazioni wolfgang.moroder@tin.it

46. Chi nasconde la testa nella sabbia se la trova fra i denti wolfgang.moroder@tin.it

47. Terza sezione civile della Cassazione sentenza n. 11316/03 wolfgang.moroder@tin.it

48. Perchè fare il pH? È rischioso ? • alta incidenza dei “falsi positivi della CTG • dai bassi valori del pH per danno intraparto • alta incidenza di danno cerebrale di origine antepartale wolfgang.moroder@tin.it

49. Grazie • Mosè, non far cazzate, fai il bagnetto!! Mosè... al primo anno wolfgang.moroder@tin.it