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Monitorage de l’EEG en réanimation

Monitorage de l’EEG en réanimation. MEREL Annelyse DESC réanimation médicale Nice Juin 2010. INTRODUCTION. PRE-REQUIS. enregistrement de l’activité électrique du cerveau et spécifiquement de l’activité du cortex 2 paramètres:

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Monitorage de l’EEG en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Monitorage de l’EEG en réanimation MEREL Annelyse DESC réanimation médicale Nice Juin 2010

  2. INTRODUCTION PRE-REQUIS • enregistrement de l’activité électrique du cerveau et spécifiquement de l’activité du cortex • 2 paramètres: • Amplitude ou voltage : 1000 fois plus faible que l’ECG  difficultés d’enregistrement • Temps ou fréquence (cycle/s ou Hertz) : Béta (14-30Hz), Alpha (8-13 Hz), Thêta (4-7 Hz), Delta (0-3 Hz), Gamma (>30 Hz)

  3. INTRODUCTION EXEMPLE

  4. INTRODUCTION INTERET DE L’EEG • Etat de mal épileptique (convulsif ou non) • Utile au diagnostic • Permet l’optimisation des posologies des agents anesthésiques • Surveillance de l’absence de récidives • Surveillance des cérébrolésés • Détection précoce des crises • Détection précoce des ischémies cérébrales focales • Optimisation des posologies des agents anesthésiques • Surveillance des comas

  5. INTRODUCTION INTERET DU MODE CONTINU • Patients sédatés = pauvreté de l’examen • Difficultés d’obtention de l’examen • Détection précoce (stade réversible)  sanction thérapeutique adaptée plus rapide

  6. MONITORING DES EME DEFINITIONS • EME: activité critique continue ou répétitions des crises sur une période de 30 min • Caractéristiques EEG : activité rythmique • Spécifiques : décharges pointes, pointes-ondes, polypointes, polypointes-ondes • Non spécifiques : activité rythmique • Diagnostics différentiels (Activité epileptiforme: PLEDs, Ondes triphasiques, Burst suppression) • Encéphalopathies métaboliques et médicamenteuses • Pseudocrises (20% des patients avec convulsions) • Encéphalopathie post-anoxique • Encéphalopathie spongiforme

  7. MONITORING DES EME EXEMPLE

  8. MONITORING DES EME RATIONNEL • Incidence/ mortalité EME

  9. MONITORING DES EME RATIONNEL • EME larvé : • Persistance EME larvé après cessation clinique des crises : ½ patients = activité comitiale électrique, 14% = EME. Delorenzo RJ. Epilepsia 1998; 39:833-840. Jaitly R. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 326-334. • Mortalité corrélée à la durée des crises et au retard diagnostic. Mortalité de 85% si durée EME>20h. Young. Neurology 1996;47:83-89 • Retard au ttt favorise la résistance au ttt. Litt B. Epilepsia 1998 ; 39 : 1194-1202. • Prolongation de la durée de séjour ICU et aggravation du degré de dommages cérébraux. Scheuer ML. Epilepsia. 2002;43:114–127.

  10. MONITORING DES EME PRATIQUE • Détection précoce  sanction thérapeutique adaptée plus rapide  Amélioration du pronostic?

  11. SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE DES CRISES Traumatisés crâniens graves  augmentation de la mortalité Vespa PM. J Neuro Surg 1999; 91: 750-760. AVC. Vespa PM. Neurology 2003; 60: 1441-1446.  Monitorage EEGc permet de détecter 4 x plus d’évènements comitiaux dans les 72 premières H.

  12. SURVEILLANCE DESCEREBROLESES RATIONNEL/ ADAPTATION THERAPEUTIQUE Recherche du dosage de pentothal efficace la plus faible  diminution des complications hémodynamiques  diminution des bas débits cérébraux

  13. SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE CEREBRALE EEG montre des anomalies (perte de l’activité β activité θ puis δ) pour un flux intra-cérébral < 25-35 ml/100g/min (irréversibilité si < 10-12 ml/100g/min)

  14. SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE CEREBRALE Réduction de variation des ondes α précède de 2,9 jours le diagnostic de vasospasme (HSA) VPP=76%, VPN=100%. Vespa. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1997 Dec; 103(6):607-15. Claassen J. J Clin Neurophysiol 2005; 22:92–98. Détection de l’ischémie cérébrale focale avant le doppler trans-crânien dans 70% des cas. Détection d’ischémie par le ratio α/ δ : Sen=100%, Spé=76% Claassen J. J Clin Neurophysiol 2004; 115: 2699-710. Détection de 97% des vasospasmes mais détection uniquement des atteintes corticales.

  15. SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE CEREBRALE

  16. SURVEILLANCE DESCEREBROLESES RATIONNEL/ DEPISTER LES COMPLICATIONS Dépistage des changements focaux: - effet de masse - début d’engagement  adaptation de la thérapeutique

  17. SURVEILLANCE DESCEREBROLESES PRATIQUE Détection précoce  sanction thérapeutique adaptée plus rapide  Amélioration du pronostic?

  18. SURVEILLANCE DES COMAS RATIONNEL • Aide au diagnostic : • diagnostic différentiel entre mouvements anormaux d’origine épileptique ou non. 8% d’EME dans les comas inexpliqués. Towne AR. Neurology 2000; 4: 340-345. • diagnostic différentiel entre les comas d’origine toxique/métabolique ou structurel • Diagnostic de mort encéphalique

  19. SURVEILLANCE DES COMAS RATIONNEL Aide au pronostic: que si intégré dans un contexte. Debatisse D. Solal; 2001 : 129-48. Aide au suivi

  20. MODALITES • Nombres de canaux: • 20 canaux : EEG classique • 4 canaux : détection crises  Sen =68% Spé=98% Young GB. Neurocrit Care. 2009 Jul 8. • Localisation des électrodes : fronto-parietales et occipitales (localisation ondes α) avec impédance basse • Analyse semi-automatique de l’EEG: • Compressed spectral array (CSA) • Density spectral array (DSA) • Spectral edge frequency (SEF) • Median power frequency • Peak power frequency • Analyse bispectrale  BIS

  21. MODALITES

  22. BIS EN REANIMATION • Monitorage sédation • Sédation légère : la bande de fréquence de l’EMG (30 à 300 Hz) chevauche celle de l’EEG du BIS (0 à 50 Hz)  surestimation du niveau de sédation par le BIS • Sédation profonde: BIS moyen de 15 = 3 à 5 burst/min • Détection d’ischémie et d’activité épileptique • Etude EEG limitée à la région frontale  détection de modification globale ou limitée aux lobes frontaux • Pronostic des comas persistants • Valeur de BIS maximale à 52  50% de retour à la conscience • 63 90% Fabregas N . Anesthesiology 2004; 101: 43-51. • Etat de mort encéphalique : BIS=0 attention artefacts

  23. CONCLUSION • EEG continu = intérêt certain • Mais présence de nombreux écueils: • Technique (interfaces, logiciels, artéfacts) • Lecture médicale, formation. Distinction activité épileptique/ épileptiforme • Durée du monitoring? • Quelles sont les modifications EEG qui vont imposer une modification thérapeutique? • Absence d’études prouvant une amélioration du devenir des patients si traitement précoce.

  24. Merci de votre attention

  25. EXEMPLES

  26. EXEMPLES

  27. EXEMPLES

  28. EXEMPLES

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