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Monitorage de la Pression Intracrânienne

Monitorage de la Pression Intracrânienne. Cours DES 14 janvier 2005. Introduction. Boite crânienne rigide Contenu : Cerveau, Sang, LCR Faibles capacités de compensation <25mL HIC : risque d’engagement temporal/amygdalien DSC, PPC=PAM-PIC

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Monitorage de la Pression Intracrânienne

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Presentation Transcript

  1. Monitorage de la Pression Intracrânienne Cours DES 14 janvier 2005

  2. Introduction • Boite crânienne rigide • Contenu : Cerveau, Sang, LCR • Faibles capacités de compensation <25mL • HIC : • risque d’engagement temporal/amygdalien • DSC, PPC=PAM-PIC • Décompensation précédée de la réponse de Cushing • Nécessité d’un monitorage multi modal (PIC, PA invasive)

  3. Hypertension Intra-Crânienne • PIC normale < 15 mmHg (sujet sain allongé : 11) • HIC résultat de : • Processus • LCR hydrocéphalie • Stase (retour veineux, vasodilatation) • Œdème cérébral • HIC et modifications circulatoires (autorégulation)

  4. Le capteur idéal • Le moins invasif : sans complication • Fiable • Recalibrable • Caractéristiques minimales (association américaine pour le progrès en instrumentation médicale) : • Gamme 0-100 mmHg • Précision 2 mmHg entre 0 et 20, puis 10%

  5. PIC • Techniques • Complications • Conditions de mise en place • Indications • Interprétations

  6. Techniques de mesure • 1. Capteurs extra duraux • 2. Capteurs sous duraux • 3. Voie intra parenchymateuse • 4. Voie ventriculaire

  7. Techniques de mesure

  8. Extradural • Simplicité théorique • Pas de risque infectieux • Nécessité d’une excellente congruence entre le capteur et la dure-mère : en fait nombreux échecs

  9. Voie Ventriculaire • Méthode de référence • KT fenêtré • corne frontale d’un ventricule latéral • colonne liquidienne capteur de pression • Au bloc opératoire

  10. Voie intra parenchymateuse • Transducteur miniaturisé • Fibre optique ou électrique • Simple, précis • Au lit du malade ou au bloc • Zéro avant la pause, au niveau du CAE • Déviation possible, pas de recalibration!

  11. Complications • Échecs : 10% (ventriculaire) • Septiques • Hémorragiques • Mortalité = 0

  12. Complications septiques • Sous-duraux : 14%, Yano 1988 • Intraparenchymateux : 1 à 2% • Intraventriculaire : 7 à 10% (Winfield 1993), selon durée du monitorage (Mayall 1984)

  13. Complications hémorragiques • Intraparenchymateux : 0,5 à 3% • Intraventriculaires : idem • Hématomes extra ou sous duraux • Facteurs de risque : • profondeur du dispositif, nombre de tentatives • aspirine, thrombopénie et troubles de la crase

  14. Conditions de mise en place • Plaquettes > 100 000 • Crase TQ 70% • Rasage suffisant • Stérilité

  15. Indications • Risque d’HTIC ! • Retard de réveil • Pathologies vasculaires : • Hémorragies méningées • Hémorragies intracérébrales • En fonction de l’imagerie TDM/doppler, voire IRM, chirurgie • Surveillance nécessaire si sédation > 24 à 48 heures • Traumatisme crânien grave

  16. Traumatisme Crânien • RPC 1998 du TC grave (GCS  8) • Si TDM anormal • Si TDM normal + • age>40 ans • Déficit moteur • Épisodes de PAS < 90 mmHg • Posée du coté où prédominent les lésions

  17. Analyse du signal • Modulations cardiaques et respiratoires • 3 ondes pathologiques de Lundberg : • A : ondes en plateau de haute amplitude, durée 5 à 20 min, risque d’ischémie cérébrale majeur • B : période de 30 s à 2 min, variations physiologiques des RVC avec compliance craniospinale réduite • C : période 6/min, en phase avec la PA, perturbations majeurs de l’autorégulation

  18. HTIC • PIC > 20-25 mmHg pendant plus de 5 minutes • Entre 15 et 20 : zone d’incertitude • > 40 mmHg : pronostic vital engagé • En fonction de la PPC • Correction de l’hypoxémie, hypercapnie, hypotension, poussée d’HTA, troubles hydroélectrolytique, hyperthermie, crise d’épilepsie = prévention des ACSOS

  19. HTIC • Sédation (BZD) • Contrôle respiratoire : légère hypocapnie • Pas de corticoïde (sauf si œdème tumoral) • Barbiturique : Nesdonal bolus de 5 mg/kg • Mannitol bolus de 0,25 g/kg en 20 min, /4 heures sans dépasser 3g/kg/24h • Natrémie ! • Fortes doses (1,4 à 2,8 g/kg en 2 bolus) avant bloc pour TC grave + 6 mL/Kg de NaCL • DVE, chirurgie • A évaluer : antagonistes des récepteurs NMDA, inhibiteurs calciques

  20. Conclusion • Dispositifs fiables • Le monitorage de la PIC est toujours associé au monitorage de la pression artérielle • Seule la mesure de la PIC permet le diagnostic précoce et fiable d’HIC • PPC = 70 mmHg • PIC < 20 mmHg

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