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Actualización en el manejo del SCPHV en el paciente pediátrico

Actualización en el manejo del SCPHV en el paciente pediátrico. Dr. Pedro Lorca Osorio Dra. Karen Haro Dr. Juan Molina Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena CIGES - Universidad de La Frontera Temuco. Hantavirus: Experiencia clínica en UCIP.

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Actualización en el manejo del SCPHV en el paciente pediátrico

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  1. Actualización en el manejo del SCPHV en el paciente pediátrico Dr. Pedro Lorca Osorio Dra. Karen Haro Dr. Juan Molina Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena CIGES - Universidad de La Frontera Temuco

  2. Hantavirus:Experiencia clínica en UCIP Equipo UCIP

  3. 1. Generalidades2. Epidemiología3. Cuadro Clínico4. Fisiopatología5. Tratamiento6. Conclusiones

  4. 1. Generalidades

  5. Introducción Surgió en Chile a mediados de la década del 90 Agente etiológico del SCPH es un virus ARN segmentado que pertenece a la familia de los Bunyaviridae

  6. Microbiología

  7. 2. Epidemiología

  8. Epidemiología • Los primeros casos del síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) fueron descritos en 1993 • En E.U.A. hay una baja proporción (8%) de pacientes en edad pediátrica (bajo 15 años de edad) • En Chile y Argentina, los casos pediátricos representan alrededor de 15% del total • Letalidad observada:30 y 35% FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1

  9. Epidemiologia En Chile y Argentina, se han notificado sobre 1.500 casos (1995 al 2008) Casos pediátricos 15% del total Letalidad pediátrica entre 30 y 35% MINSAL. Situación epidemiológica minsal.cl. 03 enero 2009

  10. SCPH en pacientes pediátricos • 82 niños fueron notificados con infección por hantavirus al MINSAL a diciembre del 2007 • 15% del total de casos notificados en el país (82/546) • 58,5% de los casos pediátricos correspondió al sexo masculino (48/82) Adultos: 81% fue de sexo masculino • Edad: • 22% de los casos tenía entre 6 semanas y 5 años de edad • 23% entre 6 y 10 años de edad • 55%o tenía entre 11 y 15 años • Promedio de edad del grupo fue de 9,8 años (DE 4,2) • la edad promedio de los niños superó en dos años a la edad de las niñas FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1

  11. SCPH en pacientes pediátricos • Distribución geográfica:  • 79,2% (n: 65) de los casos se concentró entre las regiones de Bío-Bío, Arauco, Los Ríos y los Lagos. • 98% rurales • Estacionalidad:  • 66% se presentó entre noviembre y abril. • 25% de los casos pediátricos se siguieron presentando durante los meses más fríos, entre mayo y septiembre. FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1

  12. Epidemiologia en la Araucanía Casos confirmados 2011: 10 Casos confirmados 2012: 5 • Años epidémicos 1998 y 2003 • Letalidad año 2011 alcanzó el 50%, 2012 no hubo fallecidos contagiados en región • La distribución de casos durante el 2012 fue población joven Entre 8 - 37 años 2 de ellos pediátricos • El 100 % de los casos son del sexo masculino. Datos departamento epidemiologia Araucanía Sur 2012

  13. SCPH en pacientes pediátricos • Presentación en conglomerados: el 20,1% (17/82) del total de niños con SCPH se presentó dentro de un grupo familiar • El 82,3%o (14/17) de ellos fueron casos adicionales (segundo o tercer caso) y sólo tres correspondieron a casos índices (o primer caso en el hogar). • La letalidad observada en los casos pediátricos que se presentaron en conglomerados fue de 35,3 versus 31% en los casos aislados • Evolución de la enfermedad, hospitalización y gravedad.  • De los 82 pacientes notificados, 60 (77%) se clasificaron como de evolución grave y 18 (23%) no grave, en cuatro no se registró la información. • El 50%o de los pacientes graves fallecieron y no se registro muerte alguna entre los no graves

  14. SCPH en pacientes pediátricos • El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera consulta médica fue en promedio de 2,6 días (0 a 11 días, DE. 2,18), y desde el inicio de los síntomas prodrómicos a la hospitalización de 4,2 días • Los pacientes que evolucionaron en forma grave no consultaron más tarde que los que tuvieron una evolución leve, en promedio 2,5 días versus 3 días • Entre los pacientes fallecidos, 60%o (18/30) consultó el primer día en que sus padres notaron la presencia de síntomas, y fueron hospitalizados de inmediato o hasta cuatro días después de la primera consulta. Este plazo no fue diferente al consignado en los niños que no fallecieron • El 77%o de los pacientes graves falleció dentro de las primeras 24 horas de ingreso al hospital, siendo el promedio de estadía hospitalaria en este grupo de 1,2 días (rango 0 a 8 días). • La letalidad global del SCPH en niños fue de 36,6% (30/82)

  15. SCPH en pacientes pediátricos

  16. Mecanismo transmisión Evidence against person-to-person transmission of hantavirus to health care workers. Clin Infect Dis 1996 Clusters of hantavirus infection, Southern Ar-n, Southern Argentina Emerg Infect Dis 2007 • Exposición a ambiente contaminado con el virus • Inhalación o contacto ocular de aerosoles (saliva, orina o deposiciones de roedores infectados) • Directamente por mordeduras • Explicación casos pediátricos : • Participación de niños en áreas rurales de actividades domesticas • Existen casos donde la vía de contagio pudiera corresponder a una transmisión persona a persona (VAND)

  17. 3. Cuadro Clínico

  18. Clínica Virus dependiente Clinicamente se describen dos síndromes causados por hantavirus:

  19. Patrones radiológicos Patrón de neumonitis intersticial, con líneas B de Kerley

  20. Patrones radiológicos Infiltrados mixtos con broncograma aéreo.

  21. Patrones radiológicos Edema pulmonar agudo intenso

  22. Radiografía tórax EXTENSO COMPROMISO INTERTICIAL BILATERAL

  23. SCPH en pacientes pediatricos

  24. SCPH en pacientes pediatricos

  25. SCPH en pacientes pediátricos • Exámenes de laboratorio al ingreso • todos presentaron leucocitosis, con desviación a izquierda marcada y trom-bocitopenia • Hay ausencia de descripción de linfocitos con morfología de inmunoblastos • Otros elementos constantes fueron: • Hiponatremia • Hipoalbuminemia • elevación de la LDH y transaminasas • Todos los pacientes tenían importantes alteraciones de las pruebas de coagulación (TP y TTPK) • mayor entre los pacientes fallecidos • Todos los pacientes que evolucionaron en forma grave presentaron hematocrito igual o sobre 46

  26. SCPH en pacientes pediátricos

  27. SCPH en pacientes pediátricos • El personal de salud tiene un rol fundamental en identificar precozmente los casos • alta sospecha clínica de la enfermedad en aquellos pacientes que posean factores de riego para contraer la enfermedad • actividades recreativas o laborales en que acompañan a un adulto, y frente a un paciente que estuvo en contacto con algún caso confirmado y/o adultos fallecidos de distressrespiratorio agudo sin causa aparente. • Derivación oportuna a un centro que tenga unidad de cuidado intensivo • Bajo umbral al planteamiento del diagnóstico y ejecución de exámenes preliminares con el fin de lograr la atención óptima de estos pacientes

  28. SCPH en pacientes pediátricos • Los síntomas cardinales • Fiebre • Compromiso digestivo (náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea) • Cefalea y mialgias • Compromiso respiratorio leve en la etapa inicial, pudiendo empeorar drásticamente en horas. • Como apoyo de laboratorio • Hemograma completo con recuento de plaquetas y observación de la morfología de inmunoblastos de los leucocitos • La hemoconcentración, expresada en un hematocrito elevado.

  29. SCPH en pacientes pediátricos • Las pruebas de coagulación muy alteradas y hematocrito sobre 46%, se asocian a letalidad y evolución grave • Herramienta inicial : presencia de cuatro de cinco elementos alterados en el hemograma: • Trombocitopenia • Mielocitosis • Hemoconcentración • Ausencia de granulación tóxica en neutrófilos • Más de 10% de linfocitos con morfología de inmunoblastos • Sensibilidad de 96% y una especificidad del 99% para SCPH, lo que puede entonces mejorar el ingreso precoz de estos pacientes a unidades de cuidados intensivos

  30. SCPH en pacientes pediátricos

  31. 4. Fisiopatología

  32. Mecanismos fisiopatológicos B- Integrinas: Rol como receptor del Virus y en la migración endotelial A.A. Borges et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 2324e2330

  33. Mecanismos fisiopatológicos Modelo de la respuesta Inmune relacionada a la patogénesis del SPH A.A. Borges et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 2324e2330

  34. Adhesión del virus al endotelio Alteración permeabilidad capilar Edema pulmonar Insuficiencia Renal Shock Cardiogénico

  35. 5. Tratamiento

  36. Manejo POR SISTEMAS UCIP

  37. Manejo cardiovascular

  38. Manejo cardiovascular Dopamina: 5-15 µg/kg/min Noradrenalina: 1-4 µg/kg/min • Colapso cardiovascular inminente por lo que monitorización invasiva es necesaria (PAM y PVC) • Uso de drogas vasoactivas precoz *Intubación • Se ha encontrado evidencia buena respuesta del uso combinado Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care Med.  2007

  39. Manejo cardiovascular Hantavirus pulmonary syndrome (Virus Research 162 (2011) • Administración fluidos cuidadoso • PVC: 6-8 primeras horas • → Fuga capilar • →Edema pulmonar

  40. Manejo cardiovascular Índice cardiaco: Alerta colapso cardiovascular y permite identificar pacientes que requerirán ECMO Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care Med.  2007 Monitorización arterial mediante catéter Swan-Ganz esta fuertemente sugerida ( experiencia en adultos)

  41. Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009

  42. Metas de la reanimación: • Piel tibia con buena perfusión distal. • Saturación arterial de O > 90%. • PAM > 70-80 mmHg. • Diuresis > 0,5 ml/kg/h. • Lactato < 4 mmol/L. • Saturación venosa central ≥ 70%. Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009

  43. Manejo respiratorio • Pueden caer en SDRA en plazo 4-10 hrs • Oximetría continua, gasometría periódica • Intubación precoz • La meta es obtener saturación de O2= 90% y PaO2= 60 mmHg Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009

  44. Manejo respiratorio • Indicación de intubación y soporte ventilatorio: • Aumento del trabajo respiratorio (FR > 35-40) • Uso de musculatura accesoria • Hipoxemia refractaria: • Sat O2 90% con FiO2 100% • PaO2/FiO2 < 200 con radiografía de tórax compatible con SDRA Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009

  45. Ventilación mecánica Manejo respiratorio • Asegurar una sedación adecuada → acoplamiento a VM • Ventilación por volumen → VC: 6-8 ml/kg • PEEP inicial 5-10 • Tiempo inspiratorio entre 0,8 y 1,2 • Frecuencia respiratoria → PaCO2 45-60 mmHg y pH > 7,30 Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile. Rev Chil Infect 2009

  46. Manejo respiratorio Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care Med.  2007 Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009 • Ventilación no invasiva contraindicado podría aumentar edema pulmonar • Publicación experiencia chilena se ha usado en etapa inicial en UCIP supervisado estricto, evaluar respuesta máximo 2 hrs

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