Anesthésie pour Chirurgie des Parathyroïdes

1. Anesthésie pour Chirurgie des Parathyroïdes

2. Introduction • Détection + facile •  fréquence interventions • Car diagnostic + précoce • donc + bénin • peu traumatisante • Mais métabolisme phosphocalcique perturbé • Risque vital très faible…

3. Anatomie • 4 glandes • Face post lobe thyroïdien • …

4. Anatomie • 4 glandes • Face post lobe thyroïdien • …

5. Anatomie • Surnuméraires • Ectopiques • thymique, intrathyroidienne, • péricardique, rétrooesophagienne

6. Physiologie • Homéostasie calcique • Maintien constant Ca ionisé • Hormone parathyroïde ou parathormone (PTH) •  Ca • Rein • réabsorption calcique au niveau du tube contourné distal • Os • favorise hydroxylation rénale vitamine D en 1-25 cholécalciférol • favorise l'absorption digestive de calcium •  renouvellement osseux

7. Physiologie • CA sanguin • diffusible ionisée • forme active représentant 46 % Ca total • non diffusible liée aux protéines • 44 % notamment à l'albumine • diffusible sous forme de complexes avec divers anions • 10 % • CA normale = 95-105 mg/l ou 2,4-2,6 mmol/1

8. Physiologie

9. Physiologie • Ca régulateur de sécrétion PTH • Cellule sécrétrice sensible Ca ++ sanguin •  Ca =  PTH •  Ca =  PTH • Régulation rapide, 1 à 3 h

10. Hyperparathyroïdie

11. Hyperparathyroïdie • Conséquences biologiques • Hypersécrétion PTH • Hypercalcémie •  Fraction ionisée Ca ++ • Hypercalciurie • Hypophosphorémie sauf si IRC • Hyperphosphaturie

12. Hyperparathyroïdie • Manifestations Rénales • polyurie-polydipsie • déshydratation • lithiase rénale (70 % des patients) • acidose tubulaire • néphrocalcinose • peut conduire à l'insuffisance rénale chronique • …

13. Hyperparathyroïdie • Manifestations osseuses • Ostéopénie • Douleurs osseuses • Fractures pathologiques • Manifestations neuro-musculaires • Fatigue, atrophie musculaire • Troubles de la mémoire • Somnolence, confusion voire coma • …

14. Hyperparathyroïdie • Manifestations digestives • douleurs abdominales • anorexie • constipation • vomissements • déshydratation majorée • hypergastrinémie ulcères gastroduodénaux • pancréatite • …

15. Hyperparathyroïdie • Manifestations cardiaques • HTA • T du Rythme • Risque majeur • Raccourcissement intervalle QT aux dépens du segment ST, • ESV • Risque FV • Majorer par hypoK, digitaliques

16. Hyperparathyroïdie primaire • 80% des cas • Féminin (60 - 80 %) • Fréquence max 50-60 ans • + fréquente • Car dosage systématique CA • entre 1 et 4 pour mille

17. Hyperparathyroïdie primaire • Causes • adénome solitaire, 75-85 % • adénomes multiples, 5 % • hyperplasie diffuse, 10-20 %, • carcinome, 1-2 %

18. Hyperparathyroïdie primaire • Clinique • Formes mineures • asymptomatiques • ou paucisymptomatiques (fatigue musculaire, lassitude, céphalées) • mieux reconnues et plus fréquentes qu'autrefois. • Formes symptomatiques classiques • avec manifestations rénales et osseuses • Formes graves • hypercalcémie sévère • avec cercle vicieux • polyurie, vomissements • troubles de la vigilance • déshydratation

19. Hyperparathyroïdie secondaire • 20 % des cas • deux sexes • pic de fréquence 40-50 ans • Causes • IRC avec hémodialyse, 85 % • IRC sans hémodialyse 15 %

20. Hyperparathyroïdie secondaire • Hyperplasie parathyroïdienne • Conséquence hypocalcémie chronique IRC • Réduction de synthèse ou de libération de 1-25 cholécalciférol • Hyperphosphorémie • Hypersécrétion PTH • réponse adaptée • dans certains cas dépasse effet • conduit hypercalcémie

21. Hyperparathyroïdie tertiaire • Transplantation rénale • supprime stimulation parathyroïdienne • entraîne involution des glandes. • 1/3 des receveurs hypercalcémie postopératoire • transitoire • persiste chez une minorité • avec complications • douleurs et lésions osseuses • lithiase du greffon, pancréatite • indication chirurgie si • hypercalciurie > 6 ème mois après greffe

22. Hyperparathyroïdie • Localisation • Pour diagnostic : Non • Exploration par chirurgien expérimenté suffit (95 à 97 % de succès). • Mais imagerie possible pour guider opérateur • Echographie, scintigraphie, scanner…

23. Hyperparathyroïdie • Chirurgie • Exérèse chirurgicale tissu hypersecrétant • Cervicotomie horizontale • Ouverture loge thyroïdienne • Exploration méthodique tous les sites parathyroidiens • 5 % sont ectopiques • …

24. Hyperparathyroïdie • Chirurgie • Parathyroïdectomie sub-totale • épargnant 60 à 100 mg tissu d'une des 4 glandes • parfois parathyroïdectomie totale + implantation dans un muscle avant-bras de 60 à 80 mg

25. Evaluation préopératoire • Apprécie gravité maladie • Déshydratation • extracellulaire surtout si polyurie, vomissements • T rythme ou conduction cardiaque ? • K ? • PTH  kaliurèse • hypokaliémie majorant hyperexcitabilité cardiaque • Fonction rénale • laryngoscopie indirecte CV

26. Evaluation préopératoire • Hypercalcémie modérée,< 2,8 mmol/1 • sans retentissement rénal ou cardiovasculaire • pas de pb particuliers • aucune préparation spécifique • …

27. Evaluation préopératoire • Hypercalcémie entre 2,8 - 3,5 mmol/1, • symptomatique mais non menaçante • surveillance régulière • thérapeutique hypocalcémiante ? • …

28. Evaluation préopératoire • Hypercalcémie sévère > à 3,5 mmol/l • Signes d'intolérance • Déshydratation • Troubles de la vigilance • HTA, QT court • Réa médicale • apports hydrosodés importants • diurétiques • caractère éphémère de l'efficacité • Intervention à H 24 à 72

29. Evaluation préopératoire • Insuffisant rénal • dialyse la veille et lendemain • traitements immunosuppresseurs • traitement poursuivi

30. Période per opératoire

31. Période opératoire • Anesthésie profonde • Installation • Intubation • Chirurgie minutieuse et exsangue • Réveil rapide • Troubles du rythme

32. Période opératoire • Succinylcholine • favorise FV ? • Curares non dépolarisants • doses + 25 % • Halogénés bien adaptés

33. Période post opératoire

34. Période postopératoire  • Surveillance postopératoire • Contrôle immédiat CV • Risque hématome compressif • Suite simple • ablation perfusion et alimentation le lendemain • Contrôle CA à intervalle variable selon contexte • …

35. Période postopératoire  • Surveillance postopératoire •  calcémie après 6 heure postopératoire • systématique • attendue car traduit succès intervention • minimale vers 2-3 jour. • Modérée et transitoire • Surtout si hyperparathyroïdie secondaire

36. Complications post opératoires

37. Complications postopératoires • Hypocalcémie aiguë postopératoire • CA > 2 mmol/l modérée • Hyperexcitabilité neuromusculaire • Paresthésies, crampes, crises de tétanie • A respecter • Stimulus pour le parenchyme parathyroïdien restant • Si manifestations pénibles • IV lente 10 ml gluconate de calcium. • CA < 2 mmol/I grave • Scope • allongement de l'intervalle QT • Crises comitiales, coma • spasmes laryngé, bronchique

38. Complications postopératoires • Pancréatites aiguës • plus souvent bénignes • Insuffisance rénale postopératoire • déplétion hydrosodée non corrigée