Pancréatite aigue

1. Pancréatite aigue

2. Physiologie • Rôle endocrine : synthèse insuline et glucagon • Rôle exocrine : suc pancréatique pour la digestion : • amylase, maltase : hydrate de carbone • lipase: pour les graisses • trypsinogène et chymotrypsinogène: pour les protéines

3. Définition • Atteinte inflammatoire du pancréas qui peut aller jusqu’à l’auto-digestion de la glande • Affection aigue avec importante morbidité et mortalité • Restitution ad integrum de la glande à plus ou moins longue échéance après traitement de la cause

4. Epidémiologie • Maladie rare : 5000 cas par an • Hommes > Femmes • Age médian 54 ans

5. Clinique • Douleur épigastrique brutale transfixiante ou en ceinture, irradiant à l’épaule, d’un seul tenant • Intensité variable : pesanteur à la douleur intolérable • Déclenchée par les repas riches en graisse ou prise d’alcool • Calmée par la position en chien de fusil, l’aspirine • Parfois nausées, vomissement

6. Examen clinique • Rien de spécifique • Ictère rare • Abdomen douloureux en épigastrique, souvent météorisé • Parfois défense • Fièvre inconstante • Etat de choc: petites tensions, pouls filant, marbrures • Désaturation

7. Diagnostic • Augmentation de la lipase et de l’amylase > 3N et douleur typique

8. Bilan biologique Recherche de signe de gravité : • NFS, plaquettes, TP • Ionogramme sanguin , fonction rénale, glycémie, CRP • Calcémie, LDH • Gaz du sang : hypoxie • Calcul du score de RANSON

9. Bilan biologique 2 Bilan étiologique • Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine • Calcémie • Triglycérides Si fièvre : hémocultures, ECBU

10. Bilan morphologique • ASP : iléus réflexe (niveaux hydro-aériques), distension gastrique, calcifications pancréatiques • Rx Thorax : poumon blanc, épanchement pleural • Scanner abdominal avec injection : En l’absence de contre-indication : allergie, insuffisance rénale, à jeûn, différé dans les 3 jours Meilleur examen: • Confirme le diagnostic, • apprécie la gravité : œdème localisé ou diffus, infiltration péri-pancréatique, nécrose, épanchement, surinfection des coulées, lithiase vésiculaire et dilatation des voies biliaires • Echographie abdominale: difficile, gênée par les gaz, exploration pancréas impossible dans 40%

11. Bilan morphologique 2 • Etiologie: Echographie abdominale : recherche de lithiase vésiculaire(sens 90%) ou de la VBP (sensibilité faible de 30%) calcifications pancréatiques IRM pancréatique : malformations canalaires, calculs Echoendoscopie biliaire et pancréatique : micro-calculs vésiculaires ou de la VBP, micro-calcifications pancréatiques (PCC), tumeur obstructive

12. Etiologie • Biliaire : migration d’un calcul dans le cholédoque • Alcool Ces 2 causes représentent 80 % des PA • Hypercalcémie • Hypertriglycéridémie • Médicaments • Rare: malformations canalaires, traumatisme, virus, auto-immunité, tumeur, iatrogène: post cholangiographie rétrograde, post-opératoire, génétique

13. Pronostic • 2 types de pancréatite : Oedémateuse : les plus fréquentes (60%) évolution rapidement favorable, bénigne Nécrotique : complications multiples (cf infra), défaillance d’organe, risque de décès de 30% quand PA grave

14. Complications • Pseudo-kystes : résorption incomplète de la nécrose Risque de compression d’organes de voisinage, de saignement, d’infection • Ictère fébrile : calcul ou compression de la VBP • Infection des coulées : 80% de décès • Exceptionnellement : • Extension de la nécrose : hémorragie interne, perforation du tube digestif • Défaillance d’organe : état de choc, détresse respiratoire, insuffisance rénale

15. Traitement symptomatique • Jeûne Perfusion : glucosé, sérum physiologique, vitamines B1, B6, PP si patient alcoolique Correction de la deshydratation des troubles ioniques Nutrition artificielle en fonction de la gravité et de la dénutrition : décidé si jeûne prolongé de 7 jours ou si PA compliquée, si pas d’iléus : alimentation semi- élémentaire à la pompe en augmentant les quantités progressivement Eviter la nutrition parentérale : risque infectieux, pneumothorax, • Antalgiques : mineurs à majeurs (morphine), CI AINS, aspirine • Si vomissement : SNG en aspiration

16. Traitement symptomatique • Antalgiques : mineurs à majeurs (morphine) • Si vomissement : SNG en aspiration • Réalimentation lors de la disparition des douleurs, régression du syndrome inflammatoire et normalisation du bilan pancréatique Réalimentation progressive par pallier en augmentant les apports journaliers en graisse

17. Traitement de la cause • Ablation d’un calcul de la voie biliaire principale si angiocholite • Cholécystectomie à distance • Arrêt des boissons alcoolisées • Traitement d’une hypertriglycéridémie • Arrêt d’un médicament ….

18. Traitement des complications • Insulinothérapie si décompensation diabétique • Antibiothérapie si surinfection des coulées • Réanimation en cas de défaillance d’organe • Exceptionnellement chirurgie : nécrosectomie, perforation embolisation artérielle en cas d’hémorragie

19. Surveillance • Hémodynamique • Température • Saturation • Diurèse • Evaluation de la douleur : EVA • Insister pour l’arrêt de l’alimentation • Glycémie