CLIMATÉRIO

1. CLIMATÉRIO Tânia Cristina de Souza Thiago Marques

2. Definições • CLIMATÉRIO: transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo, ou seja, do menacme para a senilidade (se inicia 65 anos). Decorrente do esgotamento dos folículos ovarianos. • PERIMENOPAUSA : período que precede a menopausa, com presença de distúrbios do ciclo menstrual; e que se segue 12 meses após menopausa.

3. MENOPAUSA : cessação da menstruação resultante da perda de função ovariana, sendo diagnosticada retrospectivamente ( 1 ano após a última menstruação) ou com base em sintomas subjetivos (fogachos) • Idade média 51 anos; Precoce se antes dos 40anos • Com a depleção dos folículos ovarianos capazes de responder as gonadotrofinas, o desenvolvimento folicular e produção cíclica de estrogênio cessam. • PÓS – MENOPAUSA : se inicia com a menopausa e se estende até o final da vida.

4. Perimenopausa • Alterações Hormonais • Aumento do FSH (>35UI/L); • Queda da inibina; • Estrogenio levemente elevado; • LH e progesterona normais. • Duração ciclos menstruais ligada ao crescimento e desenvolvimento folicular • Fase folicular principal determinante da duração do ciclo, estando aumentada na perimenopausa (recrutamento e amadurecimento folicularprecoce pelos altos níveis de FSH).

5. Motivo das alterações hormonais • Mulher : perda folicular por toda vida. • Cerca de 10-15 anos antes da menopausa há ACELERAÇÃO da perda folicular (25 mil), que parece ser secundária ao aumento da estimulação de FSH. • Obs. O fenômeno de perda folicular está relacionado a um pequeno aumento dos níveis de FSH (hipófise) e diminuição dos níveis de inibina (ovário). • Alterações hormonais refletem a redução do número e qualidade dos ovócitos.

6. Manifestações clínicas • Irregularidade menstrual ( excluir outras patologias/ câncer de endométrio) • Principal achado desta fase é o tec proliferativo , resultante das efeitos estrogenicos não contrabalanceados pela progesterona (ciclos anovulatórios). • USG-TV auxilia na conduta, pois se a espessura >4-5cm realizarhisterocopiapara exclusão malignidade

7. Exclusão malignidade : iniciar tto do sangramento. • Caso não haja contra-indicação : TERAPIA HORMONAL. • Sangramento tbm pode ser controlado por progestágenos mensais usado na segunda fase do ciclo. • 20% das pctes apresentam algum grau de depressão ( acompanhamento psicológico)

8. MENOPausa • A menopausa representa apenas o fim da função ovulatória. • Alterações Hormonais • Hormônios mais afetados estrogênio, progesterona e androgênios

9. ESTROGÊNIO Secreção ovariana torna-se irrisória , porém todas mulheres apresentam níveis mensuráveis de estradiol pela aromatização ( conversão periférica) de androgênios em estrogênios ( tec. adiposo) Androstenediona - estrona Obesas : Altos níveis de estrogênio sem oposição da progesterona leva a endométrio proliferativo. Magras: risco de osteoporose

10. PROGESTERONA • Não há produção de progesterona após a menopausa • Cessa a proteção do endométrio (hiperplasia e ca endométrio) • Fim dos sintomas pré-mentruais (relacionados com as alterações cíclicas do hormonio)

11. ANDROGÊNIOS • Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui porque a produção ovariana diminui, mas tbm porque a produção supra-renal diminui) • A produção androgênica da menopausa funciona como precursora da formação de estrogenio através da conversão periférica.

12. GONADOTROFINAS • Elevação das gonadotrofinas • Em consequência da queda dos níveis dos hormonios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipófise é suavizado e as gonadotrofinas se elevam consideravelmente • FSH : 10-20 vezes; LH: 3 vezes (pré-menopausa)

13. Manifestações clínicas • Cessação da menstruação (média 51anos) • Def. clínico-lab menopausa : amenorréia , valores baixos de inibina e elevados de FSH (>35-40UI/L) • Diagn, pode ser feito através do teste de supressão com progesterona. Ausência de sangramento indica que não houve preparação do endométrio pelo ausência de estrogênio.

14. PÓS-MENOPAUSA • Alterações hormonais • Não há mais produção de estrogênio e progesterona

15. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • A clínica é decorrente basicamente dos níveis de estrogênio. • As principais manifestações clínicas do climatério são : neurogênicas,psigogênicas, metabólicas, e do sistema tegumentar. • Hipoestrogenismo leva à sintomas agudos, sintomas a médio prazo e longo prazo.

16. SINTOMAS AGUDOS

17. MANIFESTAÇÕES NEUROGÊNICAS • Compreendem sintomas :ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, fadiga e insônia. • Fogachos Períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax, sudorese e uma sensação de calor, acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios.

18. Episódio não dura mais que 1-3 mim aparecem geralmente 5-10 vezes por dia,mais frequente à noite( suores noturno) • Ainda não está completamente definido o mecanismo das ondas de calor. • Correspondem a aumentos episódicos e acentuados da frequencia e intensidade de pulsos de GnRH pelo hipotálamo, em resposta à queda de estrogênio

19. Opiódes parecem estar relacionados com fogachos, pois estudos mostram que a retirada dos opiáceos exógenos em humanos cronicamente expostos a estes produtos provoca sintomas como rubor quente e frio, insônia, ansiedade,depressão, irritabilidade, queixas similares da mulheres climatéricas. • Assim, é possível que a perda rápida da atividade opióide hipotalâmica, que ocorre com o déficit agudo de estrogênios, possa mediar muitos dos sintomas do climatério.

20. Outra teoria considera que os receptores adrenégicos alfa-2 hipotalâmicos desempenham papel importante na genese dos fogachos . • Clonidina(agonista alfa 2 central) melhora fogacho.

21. MANIFESTAÇÔES PSICOGÊNICAS • Labilidade emocional, nervosismo,irritabilidade,diminuição libido, falta de concentração (estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental) • É possível que as limitações impostas pelo hipoestrogenismo (ondas de calor, atrofia genital, perda da juventude) possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher levando à labilidade emocional, depressão.

22. SINTOMAS A MÉDIO PRAZO

23. Após 3- 5 anos de menopausa • Alterações atróficas irreversíveis do sistema genito-urinario e extragenital.

24. ALTERAÇÕES ATRÓFICAS • 1/3 sem TRH começam apresentar começam apresentar atrofia sintomática em tecidos estrogênio-dependentes . • Dispareunia, ressecamento vaginal, infecções vaginais e urinárias recorrentes, disúria, IUE.

25. Diminuição da espessura do epitélio vaginal, perda da elasticidade do ep. vaginal,redução das secreções vaginais, aumento do pH vaginal • Bexiga, uretra, musculatura do assoalho pelvico e fáscia endopélvica são embriologicamente da mesma origem do trato genital, portanto são afetadas pelo hipoestrogenismo.

26. SINTOMAS A LONGO PRAZO Após 8-10 anos de menopausa

27. OSTEOPOROSE • Após a menopausa, a tx de perda óssea aumenta, isto se deve ao hipoestrogenismo que leva a uma atividade excessiva dos osteoclastos, provocando uma intensa reabsorção óssea.

28. DOENÇA DE ALZHEIMER • O estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental • Papel estrogênio : Aumento das sinapses e crescimento neuronal ( dendrítico) • Redução da concentração beta-amilóide • Aumento do fluxo cerebral

29. DOENÇA CARDIOVASCULAR • Hipoestrogenismo exerce efeitos indesejáveis: elevação dos níveis (LDL) e (VLDL) diminuição densidade (HDL) Aumentando o risco de doença cardiovascular

30. Terapêutica • Terapêutica deve ser individualizada e condicionada a fase em que a mulher se encontra (perimenopausa, pós-menopausa).

31. Indicações de TRH • Correção da disfunção menstrual da perimenopausa • Melhora dos sintomas climatéricos • Prevenção e tto osteoporose • Prevenção e tto de atrofia urogenital

32. Contra- indicações TRH • ABSOLUTAS:(Ministério da Saúde 2008) • Câncer de mama • Câncer de endométrio • Doença hepática grave • Sangramento genital não esclarecido • História de tromboembolismo agudo e recorrente • Porfiria Entre as RELATIVAS: HA e DM não controlados, endometriose e miomatose uterina.

33. ESTRÓGENOS

34. ESTRÓGENOS • AÇÕES: • ↑ fatores de coagulação, ↑ plasminogênio,↓ da ATIII, ↓ da adesividadeplaquetária, ↑ fibrinogênio • ↑ angiotensinogênio • ↑ SHBG • ↓ taxa de reabsorção óssea • ↑ HDL-col • ↓ LDL-col • ↑ TGL • Obs: via transdérmica: não apresenta primeira passagem hepática: sem riscos:↑ PA, hipercoagulabilidade . • Não favorece melhora do perfil lipídico

35. Contra-indicações aos estrógenos: SERMS – Raloxifeno • Antiestrógeno: mama e útero • Estrógeno: ossos, metabolismo lipídico, coagulação. • Obs: não previne ondas de calor. ANTIESTRÓGENO – Tamoxifeno • Antiestrógeno : mama • Estrógeno: metabolismo lipídico, útero, ossos. • Obs: atividade agonista no útero, aumenta o risco de hiperplasia e CA endometrial.

36. PROGESTÓGENOS • Progesterona natural e seus derivados: • acetato de medroxiprogesterona; acetato de megestrol; acetato de ciproterona; diidroprogesterona; medrogestona, acetato de nomegestrol; nestorona; demegestona; trimegestona; promegestona. • Derivados da testosterona: • noretindrona; acetato de noretindrona; levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno; tibolona

37. PROGESTÁGENOS

38. TIBOLONA • Atividade estrogênica, progestogênica e androgênica. • Atividade combinada: não induz estimulação endometrial importante, ausência de efeito sobre a PA e coagulação. • Comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (1cp/dia, para melhores resultados tto por pelo menos 3 meses).

39. ANDROGÊNIOS • TESTOSTERONA ATIVA → TESTOSTERONA LIVRE • TH → Estrógenos → aumento da SHBG, o que leva a menor disponibilidade de testosterona, justificando em alguns casos a associação terapêutica de androgênios. • Decanoato de nandrolona, IM, 25-50mg a cada 6-12 semanas → tto osteoporose, com pouco efeito na libido. • Ésteres mistos de testosterona, injetável, 50-100mg a cada 4-6 semanas → rápidos resultados sobre a libido, mas frequentes efeitos de virilização. • Metiltestosterona, VO, 1,25-2,5 mg associado a estrógenos conjugados 0,625-1,25 mg →aprovado pela FDA para tto de sintomas vasomotores resistentes á estrogenoterapia. • Proprionato de testosterona a 2-3%, creme, utilizado na vulva 2-3 x/semana.

40. REGIMES DE REPOSIÇÃO USO CÍCLICO OU CONTÍNUO DE ESTRÓGENOS • Uso isolado de estrógenos → restrito a histerectomizadas. USO COMBINADO DE ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS • CÍCLICO: Utilizado geralmente antes da menopausa, ou nos primeiros anos pós-menopausa→ menstruações, metrorragias. (E) contínuo + progestágeno por 12-14 dias. • CONTÍNUO: no desejo de não haver sangramento ou na pós-menopausa avançada.

41. REGIMES DE REPOSIÇÃO USO DE PROGESTÁGENOS • Uso isolado quando há contra-indicações ao uso de estrógenos. • AMP 50mg IM a cada 15 ou 30 dias. USO TÓPICO DE ESTRÓGENOS • Recomendado na dispareunia senil – cremes vaginais de EC – Obs: progestágeno associado. • Estriol, promestrieno.

42. SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS) • PRÉ OU PERIMENOPAUSA • EUMENORRÉICA • SINTOMATOLOGIA VASOMOTORA INTENSA • SEM CONTRA-INDICAÇÕES • EC (0,3mg a 0,625mg, VO do 5º ao 25º dia do ciclo) ou • 17-estradiol (25 a 50 micrograma, por via transdérmica, do 5º ao 24º dia do ciclo) ASSOCIADOS AO: • acetato de medroxiprogesterona ou • acetato de nomegestrol (2,5 a5 mg, VO, do 13º ao 24° dia) ou • a outro progestágeno (drospirenona, trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno).

43. SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS) • NAQUELAS COM ESPANIOMENORRÉIA • EC (0,625 mg, VO) ou • estradiol, ou 17-beta estradiol (50 micrograma, via transdérmica)ou • valerato de estradiol (1 a 2 mg, VO) ao dia, do 1º ao dia 25 de cada mês, ASSOCIADOS AO: • acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg, VO) ou • diidrogesterona (10mg, VO), ou • progesterona natural (200 a 300 mg, VO ou via vaginal) ou • gestodeno (25micrograma/dia, VO) nos ultimos 14 dias. • Outra opção seria apenas o uso do progestógeno se não houver sintomas vasomotores

44. SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS) • PÓS-MENOPAUSA • EC (0,3 a 0,625 mg/dia, VO) • estradiol micronizado (1 a 2 mg/dia, VO) ou • valerato de estradiol (1 a 2 mg/dia, VO) ou • 17-beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g, transdérmico na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupção. ASSOCIADOS AO • acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg/dia, VO) ou • diidrogesterona (10mg/dia, VO) ou • progesterona natural (200 a 300mg, VO ou via vaginal) ou • gestodeno (25mcg/dia).

45. SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS) • HISTERECTOMIZADAS: • EC (de 0,3 a 0,625mg/dia VO, ou • 17 beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou • 0,5 a 1,5 g, por via transdérmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente) ininterruptamente.

46. SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS) • ATROFIA UROGENITAL: (vaginite atrófica, síndrome uretral ou incontinência urinária) • Sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o uso exclusivo de estrogenioterapia tópica vaginal. Utilizam-se: • Estriol ou promestriene (2cc do creme, 1 a 2 vezes/semana). • Quando a atrofia for intensa e houver urgência nos resultados, pode ser utilizado creme a base de: • EC(1 a 2cc do creme, 1 ou mais vezes na semana) , sempre atentando para possíveis sintomas ou sinais sistêmicos, como as alterações endometriais.

47. SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS) • INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICÃÇÕES AOS ESTROGÊNIOS: • AMP isolado (150mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem. • SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio): tamoxifeno (10mg/dia, VO) nas mulheres que tiveram câncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois fármacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose, contudo podem aumentar os sintomas vasomotores.

48. ALTERAÇÕES VASOMOTORAS • Adoção de práticas que diminuem temp. corporal, ambientes arejados, roupas leves. • Terapia Estrogênica de forma contínua pelo menor tempo possível, preferencialmente menor que 5 anos. • Suspensão gradual e diminuição lenta das doses, evitando recorrência. • Terapia não-hormonal: • Clonidina,0,05 mg 2x /dia VO ou adesivo transdérmico 0,1 mg/semana. • Venlafaxina, paroxetina • Gabapentina • Velaraprida Outras opções incluem: tibolona, a sulpiride, propranolol e fluoxetina. Se não for prescrita estrogenoterapia para outras indicações clínicas a paciente pode ser advertida de que, sem tratamento, os sintomas geralmente cedem lentamente em 3-5 anos.

49. Alterações atróficas • Reposição de estrogênio melhora sintomas vaginais e urinários devido à melhora do trofismo epitelial. O tratamento estrogênico resulta em melhoras dramática dos sintomas em cerca de um mês, embora a recuperação total do epitélio só se completa dentro de 6 meses a 1 ano. • Lubrificantes vaginais (dispareunia) • Reposição androgênica (diminuição da libido)

50. Alterações de trofismo cutâneo e dos tecidos conjuntivos • Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós-menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.