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Les couvertures Frais de santé

Les couvertures Frais de santé. Le nouveau régime frais de santé. 3 formules de garanties : la formule obligatoire « Base prime » deux formules complémentaires «  Confort » et « Confort Plus » Un régime d’accueil spécifique destiné aux ayants droit d’un salarié décédé

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Les couvertures Frais de santé

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Presentation Transcript

  1. Les couvertures Frais de santé

  2. Le nouveau régime frais de santé • 3 formules de garanties : • la formule obligatoire « Base prime » • deux formules complémentaires «  Confort » et « Confort Plus » • Un régime d’accueil spécifique destiné • aux ayants droit d’un salarié décédé • aux salariés partis en retraite • aux salariés privés d’emploi bénéficiant d’un revenu de remplacement • aux salariés invalides

  3. Le régime Frais de santé « base prime » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  4. Le régime Frais de santé « base prime » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  5. Le régime Frais de santé « base prime » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions. SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  6. Le régime facultatif « Confort » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  7. Le régime facultatif « Confort » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  8. Le régime facultatif « Confort » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions. SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  9. Le régime facultatif « Confort Plus » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  10. Le régime facultatif « Confort Plus » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  11. Le régime facultatif « Confort Plus » Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions. SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

  12. Les cotisations des régimes Frais de santé Tarif 2012 Régime obligatoire de base pour le salarié et optionnel pour les ayants-droit BASE OBLIGATOIRE OPTION CONFORT OPTION CONFORT + La cotisation du régime obligatoire du salarié est financée à 40% par l’employeur (15,90€) et 60% par le salarié (23,85€), les régimes optionnels étant à la charge exclusive du salarié. Régimes d’accueil (ayant-droit d’un salarié décédé, salariés partis en retraite, salariés privés d’emploi et bénéficiant d’un revenu de remplacement, salariés invalides)

  13. Quelques exemples de remboursement Frais de santé

  14. Exemples de remboursement Consultation médicale • La participation forfaitaire sur les consultations est déduite du remboursement de la sécurité sociale. • Le remboursement de la mutuelle ne peut dépasser les frais réels.

  15. Exemples de remboursement Optique • Le remboursement de la sécurité sociale varie en fonction de la dioptrie et s’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant. • Dans cet exemple : Base de remboursement • de la monture : 2,84€ • des 2 verres : 11,80€ dans le 1er exemple et 18,90€ dans le 2e • Le remboursement de la mutuelle est limité aux frais réels.

  16. Exemples de remboursement Dentaire

  17. Les dispenses d’affiliation

  18. Les dispenses d’affiliation (1/2) • Lors de la mise en place du présent régime conventionnel dans l’association : • Salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. La dispense d’affiliation ne vaut que jusqu’à échéance du contrat individuel si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation, • Salariés déjà couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint avec justification annuelle de la couverture obligatoire dont ils bénéficient. • Les salariés qui se trouvent dans l’une des situations suivantes : • salariés sous contrat à durée déterminée et travailleurs saisonniers : • les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois doivent faire leur demande par écrit en produisant tous documents justifiant d’une couverture souscrite par ailleurs, • en revanche, la dispense d’affiliation est de droit pour les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée inférieure à douze mois.

  19. Les dispenses d’affiliation (2/2) • salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé jusqu’à échéance du contrat individuel (si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation), • salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire jusqu’à échéance annuelle des droits CMU-C, • salariés bénéficiant déjà d’une couverture complémentaire obligatoire frais de santé dans le cadre d’un autre emploi (salariés à employeurs multiples). Le salarié doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie par ailleurs, • salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps) et apprentis n’ayant qu’un seul employeur, dès lors que la part de cotisation qu’ils devraient acquitter est au moins égale à 10% de leur rémunération. • Dans tous les cas, l’employeur doit proposer la garantie santé, c’est le salarié qui accepte ou refuse l’offre. • Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de l’employeur, par écrit, leur adhésion à la garantie frais de santé.

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