Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco

1. Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2. Generalidades • Arterias intestinales y sistémicas • Ateroesclerosis • Arteritis • Aneurismas • Infecciones arteriales • Displasia fibromuscular • Disecciones • Embolismo y trombosis (aguda) • Presentaciòn aguda o crónica

3. Isquemia Intestinal Aguda • Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma aguda • Insuficiencia intestinal total o parcial • Causas • Embolicas • Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento) • Trombótica • Arteria estenótica previamente • Desarrollo de trombo agudo • Estado de hipercoagulabilidad • Disección arterial (aorta)

4. Clínica independiente de la causa • Dolor abdominal severo • Fuera de proporción para los hallazgos clínicos • Irritación peritoneal • Distención, rigidez • Signos clínicos de colapso vascular • Tardan días en aparecer • Correlación con perforación intestinal

5. Diagnóstico • 2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascular • Edad media de 70 años • Dolor abdominal siempre presente • Naturaleza, localización y duración variable • Periumbilical • Laboratorio • Leucocitosis y acidosis láctica • Amilasas elevadas en 50% de pacientes • ¼ pacientes tienen sangre oculta en heces • No hay hallazgos específicos de laboratorio

6. Imagenología • Ultrasonido • Capaz de detectar lesiones oclusivas • En la práctica no es muy útil • Técnicamente dificil • Condiciones ideales para su ejecución • Distensión abdominal y retención de liquidos y gas • Contraindicado en eventos AGUDOS

7. TAC • Hallazgos sugestivos • Enfermedad ateroesclerótica • Trombosis obvia de arterias proximales • Distensión intestinal • Engrosamiento de las paredes • Liquido libre en cavidad • Perforación intestinal • Hallazgos tardíos • Neumatosis intestinal y aire en porta

8. Arteriografía • Test mas útil para pacientes con sospecha • Uso controvertido debido al tiempo requerido • Situación de emergencia • Es diagnóstica y diferencia oclusiva de no oclusiva • Es terapéutica • Vasodilatadores • Trombolisis • Trombectomía mecánica • Permite valorar la extensión en caso de requerir cirugía

9. Decisión de arteriografía es individualizada • Presentaciones agudas con alta sospecha • Cirugía para revascularización • Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del recurso • Inicio larvado, presentación sub-aguda • Alta posibilidad de NO oclusiva • Arteriografía es la elección

10. Manejo quirúrgico • Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de casos • Pronóstico derivado del curso clínico • Retraso diagnóstico por sus características • Para el momento del diagnóstico • Enfermedad avanzada con pronóstico reservado • Manejo quirúrgico • Laparotomía • Revascularización (by-pass o embolectomía) • Resección del intestino no viable • Segunda mirada • 24 a 48 horas depués • Evita resección excesiva y/o incompleta

11. Terapia Endovascular • Frecuentemente obstrucción proximal • Oclusión de la porción proximal de la mesenterica superior • Ateroesclerosis o embolismo • Dado lo anterior • Angioplastia y/o stent es razonable • Tejido necrótico al momento de la presentación • Endovascular para aliviar la oclusión • Cirugía para resecar el tejido no viable • Reperfusión • Liberación de endotoxinas • Desarrollo de CID, SDRA y colapso cardiovascular • Niveles de acido láctico????

12. Pocos casos de terapia “mixta” • Tratamiento percutáneo • Reduce la magnitud del procedimiento quirúrgico • Posible disminución de la mortalidad • Alternativa considerable para el tratamiento

13. Enfermedad Aguda No-Oclusiva • Isquemia aguda también puede originarse en lesiones no oclusivas • Enfermedades sistémicas • Caída del gasto cardiaco • Arterias “enfermas” • Vasoespasmo • Sepsis • Ingestión de cocaína • Vasopresores

14. Isquemia Intestinal Crónica • Como presentación clínica no es frecuente • Ateroesclerosis • Enfermedad de Buerger • Displasia fibromuscular • Disección aórtica • Interconexión de vasos • Suplementación y colateralización del flujo • Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de síntomas?????

15. 70% mujeres • Dolor abdominal con la ingesta • No patrón constante • Disminución de la ingesta • Perdida de peso • 30-50% historia de intervención quirúrgica por compromiso ateroesclerótico

16. Diagnóstico • Las características clínicas • Retraso en el diagnóstico • Localización anatómica de la lesión • Origen el vaso con protrusión a la aorta • Posibilidad de valoración por duplex • Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes. • Sensibilidad 90%

17. Arteriografía • Diagnóstico definitivo • Aortografía lateral • Mejor angulación para valorar los origenes de los vasos • Arco de Riolan • Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica superior • Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda (AMI) con la mesentérica superior. • Colocación del catéter posterior a la estenosis • Mal diagnóstico de la lesión

18. Arco de Riolan

19. Tratamiento • Terapia Endovascular • Reportada en 1980 por primera vez • Varias series con éxito y pocas complicaciones • Casos muy seleccionados • Principalmente estenosis • No RCT • Mas recidiva de la lesión • Poco seguimiento clínico

20. Terapia quirúrgica • Endarterectomía o by-pass • Baja mortalidad • Durabilidad del procedimiento • Alivio de los síntomas • Poca recurrencia • Todas derivadas usualemente del vaso intervenido

21. Cual es el papel de las terapias endovasculares????

22. Eventos trombóticos arteriales • Estenosis por ateroesclerosis • Trombolisis y anticoagulación sistémica • Angioplastia y stent • Opción razonable • Alta mortalidad de los procedimientos quirúrgicos

23. 7 pacientes • No isquemia aguda • Angioplastia de la mesentérica superior • Éxito técnico en 6 pacientes • No revascularización quirúrgica • Permeabilidad a 28 meses y libres de síntomas AJR 139:247-249, Agosto 1982

24. Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplastyWilliam H VanDeinse, John K. Zawacki & David Phillips • Paciente hombre de 78 años • Enfermedad ateroesclerótica generalizada • Estenosis de alto grado de la mesentérica superior (gradiente >70) • Primer caso de angioplastia de mesentérica superior • Paciente asintomático por 6 meses Gastroenterology 1986; 91(2):475-478

25. Angioplastia en 10 pacientes • Isquemia crónica • Mesenterica y/o tronco celiaco • 19 arterias dilatadas • 90% de éxito técnico • Permeabilidad de 6 a 24 meses • Recurrencia en 5 pacientes (nueva dilatación) • Alternativa quirúrgica • Posibilidad de reintervención si hay recurrencia de síntomas Radiology 1988; 167:59-62

26. Primera línea de tratamiento???? • 19 pacientes • No isquemia aguda • Estenosis significativa de la mesentérica superior, tronco celiaco y/o mesentérica inferior • Solo una arteria intervenida • Angioplastia primaria (stent de acuerdo a resultado) • Definir el papel de la terapia endovascular en la isquemia intestinal crónica Ann Vasc Surg 2002; 16: 693-699

27. Y los agudos???? • Malos resultados • Varias series descriptivas • Pobres resultados • Alta mortalidad • Exposición del paciente al “tiempo de espera” • Hemorragia derivada de la necrosis de la mucosa

28. Terapias mixtas • Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto gastrointestinal • Cirugía abierta • Verdadera terapia mixta o combinada • Valoración laparoscópica • Mínimamente invasiva • Operador dependiente para adecuada valoración

29. Combinación de 3 técnicas diagnósticas • Diagnóstico laparoscópico • Intervención endovascular • Segunda mirada laparoscópica • Pacientes muy selecciónados Eur J Surg 2000; 166: 345–347

30. Quién es candidato??? • Pacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralización • Disminución de la posibilidad de infarto intestinal • Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica intestinal • Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad intestinal • La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos está en contra

31. 19 pacientes • 24 estenosis focales mesentéricas • Angioplastia • Pacientes malos candidatos quirúrgicos • Alta tasa de comorbilidades • Mortalidad 5% • Un paciente con disección aguda y muerte en la laparotomía • Periodo libre de síntomas 28 meses J Vasc Surg 1996;24:415-23

32. Conclusión PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.

33. Retrospectivo • Enero 1986 - agosto 2003 • 29 pacientes • Angioplastia con o sin stent de acuerdo a angiografía • Objetivo • Valora la eficacia y durabilidad de PTA/stent para el tratamiento de la isquemia mesentérica crónica J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1319–1325

34. Resultados • 63 intervenciones • 46 PTA y 17 stent • 34 en SMA, 17 en tronco celiaco y 4 en estenosis de injertos aorto-mesentéricos • Éxito técnico 97% • Periodo libre de síntomas 28.3 meses • Permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses • 82.7%, 78.9% y 70.1% • Intervención percutánea es segura, buena tasa de éxito pero requiere intervenciones repetidas con frecuencia para mejora la permeabilidad (permeabilidad secundaria)

35. Cirugía Vs Endovascular??? • 28 pacientes • 32 vasos • Angioplastia y/o stent • Grupo control • 85 pacientes • 130 vasos • Tratados quirúrgicamente J Vasc Surg 2001;33:63-71

36. Resultados • Menos vasos revascularizados por grupo endovascular • Mas vasos revascularizados por cirugía • No diferencias en los resultados postoperatorios inmediatos • No diferencias en complicaciones intrahospitalarias • No diferencia en puntos finales • Mortalidad y estenosis recurrente