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CI crónica

CI crónica. Situaciones clínicas. Angina de pecho estable Isquemia silente Síndromes de VD coronaria inadecuada Angina refractaria. Angina de pecho estable. Definición. Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica

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CI crónica

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Presentation Transcript

  1. CI crónica Situaciones clínicas • Angina de pecho estable • Isquemia silente • Síndromes de VD coronaria inadecuada • Angina refractaria

  2. Angina de pecho estable Definición Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria y acompañada de alteraciones de la función ventricular pero sin necrosis, cuyas características no han variado en el último mes. Clasificación Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)

  3. Dolor torácico Clasificación clínica (Diamond, 1983) Criterios Definiciones 1. Molestia opresiva en zona torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos 2. Desencadenada por el esfuerzo o el stress psíquico 3. Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina Angina típica: Los tres criterios Angina atípica: Dos criterios Dolor torácico no anginoso: Un criterio

  4. Angina de pecho estable Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976)funcional (NYHA, 1994) I La actividad física ordinaria Ninguna (caminar, subir escaleras) no provoca angina. Ésta aparece con el ejercicio rápido, extenuante o prolongado, recreativo o laboral

  5. Angina de pecho estable Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976)funcional (NYHA, 1994) II La angina aparece con EF Ligera ordinario (caminar, subir (>2 manz. escaleras) realizados con en llano o rapidez, tras comidas,frío, > 2 tramos tensión emocional o por escaleras la mañana a paso normal)

  6. Angina de pecho estable Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976)funcional (NYHA, 1994) III La angina aparece con EF Marcada menor del ordinario (1-2 manz. en condiciones normales en llano o < 1 tramo escaleras a paso normal)

  7. Angina de pecho estable Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976)funcional (NYHA, 1994) IV Incapacidad para efectuar Severa cualquier EF sin molestias. La angina puede aparecer en reposo

  8. Isquemia silente Definición Documentación de signos metabólicos, hemodinámicos, funcionales o ECG de desequilibrio demanda-aporte de O2 al miocardio, sin que haya síntomas reconocibles Clasificación (Cohn) Tipo Definición 1 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual) 2 Pacientes asintomáticos tras un infarto de miocardio, pero que siguen presentando isquemia activa 3 Pacientes con isquemia sintomática y asintomática

  9. Síndr. de VD coronaria inadecuada • Historia de dolor precordial de características isquémicas (reposo o de esfuerzo) • Evidencia clínica de isquemia miocárdica: - Angina inducida por el ejercicio - Alteraciones ECG ( ST>0,1 mV) en ejercicio o Holter - Defectos reversibles de perfusión o contracción • Dolor precordial típico provocado por estim. auricular • Ventrículo izquierdo de contractilidad normal • Arterias coronarias epicárdicas normales (coronariografía) • Aumento de resistencia coronaria tras estímulo VC, sin estrechamiento significativo de las arterias coronarias epicárdicas

  10. Angina refractaria Definición Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación, de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien- tos antianginosos convencionales bien aplicados no han conseguido alivio significativo de los síntomas o mejora objetiva de la isquemia Irrevascularizabilidad Concepto usualmente ligado a la refractariedad; con frecuencia coexistentes: Contraindicación para CDC Inaplicabilidad ACTP y técnicas afines Fracaso de 1 procedimientos previos

  11. Cardiopatía isquémica Diagnóstico 1. Síndrome anginoso 2. Diagnóstico diferencial DT - Cardíaco - Gastroesofágico - Neumológico - Musculo-esquelético - Banal

  12. Dg. Dolor torácico Origen Causas Procedimientos CardíacoPericarditis Anamnesis aguda Auscultación ECG Prolapso Auscultación mitral Ecocardiograma Valvulopatías/ Auscultación MCHI Ecocardiograma

  13. Dg. Dolor torácico Origen Causas Procedimientos Reflujo gastro- Anamnesis esofágico Gastroscopia Est.funcionales Espasmo Gastroscopia esofágico Estudios func. Enf.ulcerosa Gastroscopia Gastro- esofágico

  14. Dg. Dolor torácico Origen Causas Procedimientos PulmonarNeumotórax Anamnesis Rx.de tórax Músculo-Costocondritis Anamnesis esquelético Exploración Síndromes Anamnesis radiculares Exploración Rx/RMN

  15. Confirmación del diagnóstico PE aplicable PE inaplicable Aplicabilidad dudosa P. de esfuerzo sin tto. Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP Anormal Normal Normal Anormal Otra prueba de sobrecarga Diagnóstico CI (según clínica y severidad) Normal Anormal Baja probabilidad de CI

  16. Prueba de esfuerzo Criterios de normalidad • Ausencia de angina durante la prueba • Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial • Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST • Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo • Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo

  17. Prueba de esfuerzo Criterios de anormalidad Clínico Angina durante la prueba Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío, náuseas) ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 ms Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos 0,15 mV Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa y aVR) Inversión de la onda U Criterio Condiciones

  18. Prueba de esfuerzo Criterios de severidad 1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes) 2. Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia de tratamientos bradicardizantes) 3. Parámetros en relación con el ST: - Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5 mets (nivel variable según características del paciente) - Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales) - Duración de la depresión > 6 min de la recuperación - Depresión en múltiples derivaciones - Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR) 4. Inversión de la onda U 5. Desarrollo de taquicardia ventricular 6. Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg

  19. Angina estable. Manejo Angina estable Isquemia miocárdica Tto. antianginoso Prueba de esfuerzo Otras pruebas de sobrecarga Coronariografía Proceso diagnóstico específico Respuesta al tratamiento Severidad de la isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Otros considerandos clínicos de pronóstico vital Valoración individual Revascularización Tto. médico

  20. Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Aliviarsíntomas Retardarprogresión Prevenircomplicaciones

  21. Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Aliviarsíntomas Nitroglicerina (tto.crisis) Antianginosos (tto. crónico) Revascularización

  22. Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Retardarprogresión Estilo de vida Antiagregantes Estatinas

  23. Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Prevenircomplicaciones Estilo de vida Antitrombóticos Betabloqueantes Hipolipemiantes Revascularización

  24. Angina de pecho estable Pauta escalonada Escalón Fármaco/s básico/s Asociar Primero Betabloqueante1 -- + NTG a demanda Segundo id Nitrato acc.prolong.2 Tercero Betabloqueante Calcioantagonista3 + Nitrato acc.prolong. Cuarto Triple terapia Otras medidas 1 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) 2 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina 3 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes

  25. Angina “microvascular” Principios de actuación Evitar Síndrome de Ulises Difícil, frustrante y exigente Documentación isquemia Objetivo: Mejora cal. de vida Evitar pruebas confirmativas Ningún protocolo establecido o de interés académico Importancia tto. no farmaco- Explicación enfermedad lógico funcional Aspectos psicopatológicos Diagnóstico Tratamiento

  26. Angina “microvascular” Relación médico-paciente Mejora sensib. insulínica - Pérdida de peso - Dieta - Ejercicio - Atención especial sosegada y firme Psicoterapia Tto. no farmacológico Antianginosos clásicos + THS (si procede) ACA>BB>NTG Metabólicos Evitar ef. adversos Evitar múltiples asoc. Imipramina Inh.recaptación serotonina Psicotrópicos Xantinas Bloqueantes -adren. Inhibidores ECA Eritropoyetina Otras alternativas Simpaticotomía toracos. Estimulación cordones posteriores RTML (CEC,ACTP) Neuromodulación

  27. Angina refractaria Optimizar tto.médico Valoración pronóstico vital Bueno Pobre CG Valoración calidad de vida Valoración revascularización Cirugía ACTP Irrevascularizable factible factible Aceptable Inadecuada RTML Rehabilitación Continuar Neuromod. CDC ACTP Analgésicos narcóticos Neuroestimulación

  28. Angina refractaria Optimización tto. antianginoso Hipertensión arterial Disfunción ventricular Arritmias Tabaquismo (incluso pasivo) Ansiedad Anemia Estenosis aórtica Mala cumplimentación Control factores coadyuvantes Individualización del tratamiento Retirada y comenzar de nuevo (ingreso) Comprobación ineficacia No siempre triple terapia mejor que doble Dosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójico Trimetazidina Antianginosos clásicos Heparina BPM Urokinasa Pentoxifilina Antiagregantes Hipolipemiantes Antioxidantes Inhibidores SRAA Otros fármacos

  29. Fármacos antianginosos Familia Grupos relevantes Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Betabloqueantes Cardioselectivos No cardioselectivos Con otras propiedades Calcioantagonistas DHP acción corta DHP acción prolongada Bradicardizantes Metabólicos ----

  30. Fármacos antianginosos Mecanismo general de acción FC PAS Volumen VI Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietal coronaria perfusión diástole Flujo coronario Consumo miocárdico O2 Nitratos BB ACA

  31. Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Nitroglicerina DNI Nitroglicerina (formas de absorción retard) MNI Molsidomina

  32. Nitratos y afines Modo de empleo Pauta Tto. NTG s.l. 0,4-1 mg A demanda crisis Sit.anginógenas cono- cidas Instrucciones de uso Instrucciones ante ineficacia Tto. NTG tóp 5-20 mg (18h) Síndrome de arranque crónico Tto. discontinuo MNI p.o. 20-60 mg x 1-2 Cronoterapia Molsidomina p.o. 4-8 mg x 2 Id Finalidad Advertencias Fármaco Vía Dosis

  33. Nitratos y afines Contraindicaciones Agudo (s.l.) Ninguna en la práctica Crónico (tóp., p.o.) Intolerancia Hipotensión severa Anemia grave Glaucoma Tipo de empleo Contraindicaciones

  34. Nitratos y afines Efectos adversos Agudo (s.l.) Cefalea Síncope nitroso Crónico (tóp., p.o.) Cefalea Vasodilatación Tolerancia Efecto rebote Tipo de empleo Efectos adversos más relevantes

  35. Betabloqueantes Fármacos más usados Cardio- selectivos No cardio- selectivos Otras propiedades Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Carvedilol1 Sotalol2 1Vasodilatación por bloqueo alfa; 2Efecto antiarrímico III

  36. Betabloqueantes Modo de empleo Dosis en angina (p.o.) Atenolol 25-100 2 Bisoprolol 5-10 1 Metoprolol 50-200 2 Nadolol 40-120 1 Propranolol 40-120 (160) 3(1) Carvedilol 25-50 2 Sotalol 80-320 2 Dosis mg x tomas/día

  37. Betabloqueantes Contraindicaciones Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3) Disfunción sinusal sintomática Bradicardia (<50 en reposo) Hipotensión (<100 mmHg) Asma bronquial grave Aterosclerosis obliterante severa Diabetes tipo I mal controlada Hipotiroidismo Depresión grave

  38. Betabloqueantes Efectos adversos Bradicardia Broncoconstricción Insomnio Bloqueo A-V Arterioconstricción Sínd. retirada ICC periférica Astenia Estreñimiento Hipertrigliceridemia Hipoglucemia insulínica Bloqueo  1 Bloqueo  2 Cinética

  39. Calcioantagonistas Clasificación práctica Bradicardizantes Verapamilo; Diltiazem Dihidropiridinas - Acción rápida Nifedipino; Otras DHP 1 gen - Acción prolongada Amlodipino; Felodipino Formas galénicas LR - Acción vascular Lacidipino; Otros CategoríasFármacosrelevantes

  40. Calcioantagonistas Propiedades farmacológicas(1) Dihidropiridinas - Acc. rápida +++ ++++ - Acc. prolongada +++ ++++ Diltiazem ++ + Verapamilo ++ ++ Vasodilatación Fármacos Coronaria Periférica

  41. Calcioantagonistas Propiedades farmacológicas(2) Fármacos Función cardíaca Dihidropiridinas - Acc. rápida  (reflejo)  - Acc. prolongada = ó  = Diltiazem   Verapamilo  Frecuencia Contractilidad

  42. Calcioantagonistas Propiedades farmacológicas(3) Fármacos Sistema de conducción Dihidropiridinas - Acc. rápida = = - Acc. prolongada = = Diltiazem   Verapamilo  Cond. A-V Automatismo

  43. Calcioantagonistas Fármacos más usados DHP acción corta DHP acción prolongada Bradicardi- zantes Nifedipino Amlodipino Felodipino Nifedipino (formas de lIb. retard) Diltiazem Verapamilo

  44. Calcioantagonistas Dosis en angina Grupo Fármaco Dosis usual en mg/día (nº tomas/día) DHP ac. corta Nifedipino 40-80(4) Nifedipino LR 30-120(1-2) Nisoldipino 30-60(3) Nisoldipino LR 20-40(1) DHP ac. prolong. Amlodipino 5-10(1) Bradicardizantes Diltiazem 180-360(3) Diltiazem LR 180-360(1-2) Verapamilo 180-480(3-4) Verapamilo LR 180-480(1-2)

  45. Calcioantagonistas Contraindicaciones Disfunción sinusal Relativa No Absoluta Bloqueo A-V No No Relativa Disfunción sistólica Relativa No Absoluta Estenosis aórtica Absoluta Relativa Absoluta MCHI Absoluta Absoluta No Angina inestable Absoluta No No IAM Absoluta Relativa Relativa DHP acc. DHP acc. Bradicar- rápida prolongada dizantes Situación

  46. Calcioantagonistas Efectos adversos Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes Hipotensión + + + VD (TS,cefalea,rubor) ++ + - Angina “robo” + - - Edemas +++ ++ + Exacerbación IC + + ++ Bloqueo A-V + + ++ Dispepsia ++ + ++ Estreñimiento/gingiv. + + ++

  47. Calcioantagonistas Efectos adversos “a largo plazo” > mortalidad ? No No Carcinogénesis ? No ? Hemorragia digestiva No No ? Suicidio No No No Teratogenia “C” “C” “C” Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes

  48. Angina estable Revascularización Finalidad pronóstica Finalidad antianginosa Angina severa Isquemia intensa + EC > 70%  1v EC >70% DAp + otra + isquemia TPI >50% 3 v >70% + .  FEVI . Isquemia inducible . Pobre CF CDC ACTP

  49. Cardiopatía isquémica Prevención primaria 1. Cese del tabaquismo /cocaína 2. Normalización peso - IMC < 25 kg/m2 - ICC < 0,85 - Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) 3. Ejercicio dinámico 4. Dieta

  50. 5. Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo) - H. familiar* - HTA*: PA< 140/90 mmHg - Dislipemia*: CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG < 200 mg/dl - Diabetes*: PA < 120/80 mmHg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl Glucemia basal < 125 mg/dl Máxima glucemia < 160 mg/dl * Indicación AAS

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