MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN By. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2. Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering dibahas dalam literatur antara lain : • SOR (Source – Oriented Record) • POR (Problem- Oriented Record) • PROGRESS NOTES • CBE (Charting By Exception) • PIE (Problems Intervention and Evaluation) • FOCUS

3. Source - Oriented Record (Catatan berorientasi pd sumber) • Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri • Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit • Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masing

4. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen yaitu : • Lembar penerimaan berisi • biodata pasien • 2. Lembar order / instruksi • dokter • 3. Lembar riwayat medik / • penyakit • 4. Catatan perawat • 5. Catatan dan laporan khusus

5. FORMAT SOR • Sumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : AhliGizi

7. Keuntungan : • Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi • Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat • Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

8. Kerugian : • Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu • Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatan • Superficial pencatatan tanpa data yang jelas • Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien • Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak • Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa • Perkembangan klien sulit di monitor

9. B. Problem – Oriented Record (CatatanBerorientasipadaMasalah ) • Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurutmasalah klien. • Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

10. Model dokumentasi ini terdiri dari empat yaitu : 1. Data Dasar • Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. • Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klien

11. 2. DaftarMasalah • Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah • Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab • Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. • Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut

13. 3. Daftar Awal Rencana Asuhan • Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. • Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan

14. Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian : Diagnostik-dokter • Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. • Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. • Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting

15. Usulan terapi-dokter • Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. • Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

16. Pendidikan klien-diidentifikasi • Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

17. Catatan Perkembangan (Progress Notes) • Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

18. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : • SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan) • SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi ) • PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )

20. Keuntungan • Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi • Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan • Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik • Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian • Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

21. Kerugian • Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru • Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah • SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat • Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia • P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

22. Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER • Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP • Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutan • Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah • Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik • Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara • Tuliskan data subyektif apa adanya

23. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien • Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien • Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk • Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

24. Jika hanya menggunakan SOAP : • Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data • Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

25. C. PROGRESS- ORIENTED RECORD (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan ) • Tigajeniscatatanperkembanganadalahcatatanperawat, Flowsheetdancatatanpemulanganatauringkasanrujukan. • Ketigajenisinidigunakanbaikpadasistemdokumentasi yang berorientasipadasumbermaupunberorientasipadamasalah. Sebagianpenjelasantentangsistemdokumentasiinitelahdiuraikansebagaikomponenbarupendokumentasian yang berorietasipadamasalah

26. Catatan Perawat Catatanperawatharusditulistiap 24 jam, meliputiberbagaiinformasitentang : • Pengkajianberbagaitenagakeperawatantentangklienmisalnya : warnakulitpucatataumerah , urinberwarnagelapataukeruh. • Tindakankeperawatan yang bersifatmandirisepertiperawatankulit,pendidikankesehatan, melakukankegiatanatasinisiatifperawatsendiri. • Tindakankeperawatanbersifatpendelegasianmisalnyamemberiobatatautindakanpenanganan lain yang diinstruksikanolehdokter. • Evaluasikeberhasilantiaptindakankeperawatan. • Tindakan yang dilakukanolehdoktertetapimempengaruhitindakankeperawatan. • Kunjunganberbagaianggotatimkesehatan, misalnyakonsultasidokter, pekerjasosialataupemuka agama.

27. Lembar Alur ( Flowsheet) • Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif • Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan

28. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.

29. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan • Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. • Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. • Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

30. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : • Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka ) • Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien • Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu • Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan • Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

31. Informasi untuk klien hendaknya : • Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien • Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulis • Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri • Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter • Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien

32. CHARTING BY EXCEPTION (CBE) • Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. • Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien

33. CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu: • Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. • Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

34. Contoh : • Standar terkait dengan keberhasilan misalnya pola keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukan • Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik

35. Keuntungan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

36. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

37. Kerugian • Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist” • Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada • Pencatatan rutin sering diabaikan • Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan • Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain • Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

38. PedomanPenulisan CBE • Data dasardicatatuntuksetiapkliendandisimpansebagaicatatan yang permanen • Daftardiagnosakeperawatandisusundanditulispadawaktumasukrumahsakitdanmenyediakandaftarisiuntuksemuadiagnosakeperawatan • Ringkasanpulangditulisuntuksetiapdiagnosakeperawatanpada sat klienpulang • SOAPIER digunakansebagaicatatanresponklientehadapintervensi • Data diagnosakeperawatandanperencanaandapatdikembangkan

39. E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE) • Suatupendekatanorientasi-proses padadokumentasidenganpenekananpada proses keperawatandandiagnosakeperawatan

40. Penggunaan • Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. • Padakeadaanklien yang akut, perawat primer dapatmelaksanakandanmencatatpengkajianwaktuklienmasukdanpengkajiansistemtubuhdandiberitanda PIE setiaphari. • Setelahituperawat Associate (PA) akanmelaksanakantindakansesuai yang telahdirencanakan. • Karena PIE didasarkanpada proses keperawatanakanmembantumenfasilitasiperbedaanantarpembelajarandikelasdankeadaannyatapadatatananpraktikpendokumentasian yang sesungguhnya

41. Karakteristik PIE • Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam) • Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis • Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “ • Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

42. Keuntungan • Memungkinkanpenggunaan proses keperawatan • Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan • Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan • Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan

43. Kerugian • Tidakdapatdipergunakanuntukpencatatanuntuksemuadisiplinilmu • Pembatasanrencanatindakan yang tidakaplikatifuntukbeberapasituasikeperawatan ExampLe

44. F. FOCUS (Process Oriented System ) • Pencatatan FOCUS adalahsuatuproses–orientasi dan klien–fokus. Halinidigunakanproseskeperawatanuntukmengorganisirdokumentasiasuhan. Jikamenuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom 1) Data : Berisitentang data subyektif dan obyektif yang mendukungdokumentasifokus

45. 2) Action : Meruptindakankeperawatan yang segeraatau yang akandilakukanberdasarkanpengkajian / evaluasikeadaanklien 3) Response : Menyediakankeadaanresponklienterhadaptindakanmedisataukeperawatan

46. Penggunaan • Focusdapatdipergunakanuntukmenyusunfungsi DAR sebagaikunci dan pedomanterhadapkewajiban orientasiproses

47. Keuntungan • Istilah FOCUS lebihluasdanpositifdibandingkanpenggunaanistilah problem • Pernyataan FOCUS padatingkat yang tinggiadalahdiagnosakeperawatan • Focus dengan DAR adalahfleksibeldanmenyediakankuncidanpedomanpencatatandiagnosakeperawtan

48. Catatanrencanakeperawatanmerupakanpencatatanberdasarkantanda focus yang memudahkaninformasiuntukdikenali • Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format • Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umum

49. Kerugian • Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan • Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan