MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN STIKESKUSUMA HUSADA SURAKARTA Oleh: Mery Oktariani, S.Kep., Ns.

3. Model Dokumentasi Keperawatan yang Sering Dibahas dalam Literatur : SOR (Source - Oriented Record) POR (Problem - Oriented Record) PROGRESS NOTES PROGRESS - ORIENTED RECORD CBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and Evaluation) FOCUS

4. Source - Oriented Record (CatatanBerorientasi pd Sumber) • Bagianpenerimaanklienmempunyailembarisiantersendiri • Doktermenggunakanlembaruntukmencatatinstruksi, lembarriwayatpenyakitdanperkembanganpenyakit • Perawatmenggunakancatatankeperawatan • Multi disiplin lain mempunyaicacatanmasing-masing

5. Catatan Berorientasi pada Sumber terdiri dari 5 Komponen: • Lembarpenerimaanberisibiodatapasien • 2. Lembar order / instruksidokter • 3. Lembarriwayatmedik / penyakit • 4. Catatanperawat • 5. Catatandanlaporankhusus

6. FORMAT SOR • Sumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : AhliGizi

8. Keuntungan SOR : • Menyajikan data yang secaraberurutandanmudahdiidentifikasi • Memudahkanperawatuntuksecarabebasbagaimanainformasiakandicatat • Format dapatmenyederhanakanprosespencatatanmasalah, kejadian, perubahan, intervensidanresponklienatauhasil

9. Kerugian SOR : • Potensialterjadinyapengumpulan data yang terpisahkarenatidakberdasarkanurutanwaktu • Kadang-kadangmengalamikesulitanuntukmencari data sebelumnyatanpaharusmengulangpadaawalpencatatan • Superficial pencatatantanpa data yang jelas • Memerlukanpengkajian data daribeberapasumberuntukmenentukanmasalahdantindakankepadaklien • Waktupemberianasuhanmemerlukanwaktu yang banyak • Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa • Perkembangankliensulitdimonitor

10. Problem – Oriented Record (CatatanBerorietasipadaMasalah ) • Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. • Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

11. Model Dokumentasi ini terdiri dari: 1. Data Dasar • Data ygberisisemuainformasiygtelahdikajidariklienketikapertama kali masuk RS. Data dasarmencakuppengkajiankeperawatan, riwayatpenyakit/kesehatan, pemerikasaanfisik, pengkajianahligizidanhasillaboratorium. • Data dasarygtelahterkumpulselanjutnyadigunakansebagaisaranamengidentifkasimasalahklien

12. 2. DaftarMasalah • Daftar masalah berisi tentang masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah • Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yg pertama bertemu dgn klien atau orang yg diberi tanggung jawab • Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. • Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb

14. 3. DaftarAwalRencanaAsuhan • Rencanaasuhanditulisolehtenagaygmenyusundaftarmasalah. • Doktermenulisinstruksinya, sedangkanperawatmenulisinstruksikeperawatanataurencanaasuhankeperawatan

15. Perencanaan Awal terdiri dari 3 Bag: Diagnostik-dokter • Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu • Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan • Koordinasipemeriksaanuntukmenegakkandiagnostiksangatpenting

16. Usulanterapi-dokter • Mengintruksikanterapikhususberdasarkanmasalah, misal:pengobatan, kegiatanygtdkbolehdilakukan, diitpenanganansecarakhusus, observasiygharusdilakukan • Jikamasalahawaldiagnosakeperawatan, perawatdptmenyusunurutanusulantindakanasuhankeperawatan.

17. Pendidikan klien-diidentifikasi • Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang • Team kesehatan mengidentifikasi informasi atau ketrampilan yg diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yg berkaitan dgn kesehatan

18. CatatanPerkembangan(Progress Notes) • Progress Notes berisiperkembangandrtiap-tiapmasalahygtelahdilakukantindakan, dandisusunolehsemuaanggotaygterlibatdgnmenambahkancatatanperkembanganpadalembarygsama

19. BeberapaAcuanProgress Note : • SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesmentdan Plan) • SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi ) • PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )

21. Keuntungan • Fokus catatan asuhanmasalahkeperawatanlebihmenekankanpdmasalahklien dan prosespenyelesaianmasalah daripadatugasdokumentasi • Pencatatantentangkontinuitasdariasuhankeperawatan • Evaluasi dan penyelesaianmasalah secara jelasdicatat. Data disusunberdasarkanmasalah yang spesifik • Daftarmasalahmerupakancheclistuntukdiagnosakeperawatandanuntukmasalahklien. Daftarmasalahtsbmembantumengingatkanperawatuntuksuatuperhatian • Data ygperludiintervensidijabarkandalamrencanatindakankeperawatan

22. Kerugian • Kemungkinanadanyakesulitanjikadaftarmasalahbelumdilakukantindakanatautimbulnyamasalahygbaru • Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah • SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat • Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia • P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

23. Pedoman PENULISAN CatatanSOAPIER • Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP • Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan • Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah • Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik • Masalah yang belumpastiharusdidaftardicatatansementara • Tuliskan data subyektifapaadanya

24. Lanjutan… • Jikaterjadikebimbangandlmpengkajiankeperawatan, pergunakandiagnosakeperawatansbgkesimpulankeadaanklien • Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien • Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dlm pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk • Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

25. Jikahanyamenggunakan SOAP : • Evaluasiresponklienterhadapintervensidicatatuntukmendukung data • Penggunaan A ( assessment) tidakhanyauntukmencatatanalisadanpengkajian, tetapijugaevaluasiresponklienterhadapintervensi

27. PROGRESS - ORIENTED RECORD (CatatanBerorientasipadaPerkembangan/ Kemajuan ) • 3 jeniscatatanperkembangan : catatanperawat, Flowsheetdancatatanpemulanganatauringkasanrujukan • Ketigajenisinidigunakanbaikpadasistemdokumentasi yang berorientasipadasumbermaupunberorientasipadamasalah.

28. CatatanPerawat Catatanperawatharusditulistiap 24 jam, meliputiinformasitentang : • Pengkajianberbagaitenagakeperawatantentangklien • Tindakankeperawatan yang bersifatmandiri • Tindakankeperawatanbersifatpendelegasian • Evaluasikeberhasilantiaptindakankeperawatan. • Tindakan yang dilakukanolehdoktertetapimempengaruhitindakankeperawatan. • Kunjunganberbagaianggotatimkesehatan

29. LembarAlur ( Flowsheet) • Flowsheetmemungkinkanperawatuntukmencatathasilobservasiataupengukuran yang dilakukansecaraberulangygtidakperluditulissecaranaratif • Termasuk data klinikkliententang TTV, beratbadan, jumlahmasukandankeluarancairandalam 24 jam danpemberianobat. • Flowsheetygbiasadipakaiadalahcatatanklinik, catatankeseimbangancairandalam 24 jam, catatanpengobatan, catatanhariantentangasuhankeperawatan

30. Catatan Pemulangan danRingkasan Rujukan • Dipersiapkanketikaklienakandipulangkanataudipindahkanpadatempatperawatanlainnyagunaperawatanlanjutan. • Penulisandokumentasipemulanganmeliputimasalahkesehatanygmasihaktif, pengobatanterakhir, penanganygmasihharusditeruskan, kebiasaanmakandanistirahat, kemampuanuntukasuhanmandiri, jaringandukungan, pola/gayahidupdan agama. • Pencatatanpemulanganklienditujukanuntuktenagakesehatan yang akanmeneruskanhomecaredanjugainformasipadaklien.

31. InformasiuntukTenagaKesehatanmencakup: • Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka ) • Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien • Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu • Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan • Menguraikansumber yang diperlukandirumah

32. InformasiuntukKlienhendaknya: • Menggunakanbahasaygsingkat, jelasdanmudahdipahamiolehklien • Menjelaskanlangkah-langkahprosedurtertentumisanyacaramenggunakanobatdirumahperludiberipetunjuktertulis • Mengidentifikasitindakanpencegahanygperludiikutiketikamelakukanasuhanmandiri • Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan kepada dokter • Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yg dapat dihubungi klien

33. CHARTING BY EXCEPTION (CBE) • Charting by Exceptionadalahsistemdokumentasiyghanyamencatatsecaranaratifdarihasilataupenemuanygmenyimpangdarikeadaan normal ataustandar. • Keuntungan CBE : mengurangipenggunaanwaktuuntukmencatatsehinggabanyakwaktuygdigunakanuntukasuhanlangsungpadaklien

34. CBE mengintegrasikan 2 komponen kunci : • Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. • Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

35. Keuntungan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secaramudahditandaidandipahami • Data normal ataurespon yang diharapkantidakmenggangguinformasi lain • Menghematwaktukarenacatatanrutindanobservasitidakperludituliskan

36. Pencatatandanduplikasidapatdikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

37. Kerugian • Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangattergantungpada “checklist” • Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada • Pencatatanrutinseringdiabaikan • Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan • Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain • Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

38. Pedoman Penulisan CBE • Data dasardicatatuntuksetiapkliendandisimpansebagaicatatan yang permanen • Daftardiagnosakeperawatandisusundanditulispadawaktumasukrumahsakitdanmenyediakandaftarisiuntuksemuadiagnosakeperawatan • Ringkasanpulangditulisuntuksetiapdiagnosakeperawatanpadasaatklienpulang • SOAPIER digunakansebagaicatatanresponklientehadapintervensimelaluitempattinggalklien • Data diagnosakeperawatandanperencanaandapatdikembangkan • Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

39. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE) Penggunaan • Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. • Padakeadaanklien yang akut, perawat primer dapatmelaksanakandanmencatatpengkajianwaktuklienmasukdanpengkajiansistemtubuhdandiberitanda PIE setiaphari. • Setelahituperawat Associate (PA) akanmelaksanakantindakansesuai yang telahdirencanakan.

40. KarakteristikPIE • Prosesdokumentasi PIE dimulaipengkajianwaktuklienmasukdiikutipelaksanaanpengkajiansistemtubuhsetiappergantianjaga (8 jam) • Data masalahhanyadipergunakanuntukasuhankeperawatanklienjangkawaktu yang lama denganmasalahygkronis • Intervensi yang dilaksanakandanrutindicatatdalam “ Flowsheet “ • Catatanperkembangandigunakanuntukpencatatannomorintervensikeperawatanygspesifikberhubungandenganmasalahygspesifik

41. Lanjutan… • Intervensilangsungterhadappenyelesaianmasalahditandaidgn “I” ( intervensi ) dannomormasalahklienygrelevandicatat • Keadaankliensebagaipengaruhdariintervensidiidentifikasidengantanda E (evaluasi) dannomormasalah • Setiapmasalahygdiidentifikasidievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiappergantianjaga )

42. Keuntungan • Memungkinkanpenggunaanproseskeperawatan • Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan • Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yg kontinyu krn secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan • Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan • Dapatdiadaptasiuntuk catatan ygotomatis

43. Kerugian • Tidakdapatdigunakanuntukpencatatanuntuksemuadisiplinilmu • Pembatasanrencanatindakanygtidakaplikatifuntukbeberapasituasikeperawatan

45. FOCUS (Process Oriented System ) • Focusdapatdigunakanuntukmenyusunfungsi DAR sebagaikunci dan pedomanterhadapkewajibanorientasiproses • Jikamenuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom

46. Data: data subyektif dan obyektifygmendukungdokumentasifokus • Action: tindakankeperawatanygsegeraatauygakandilakukanberdasarkanpengkajian / evaluasikeadaanklien • Response: keadaanresponklienterhadaptindakanmedisataukeperawatan

47. Keuntungan • Istilah FOCUS lebihluasdanpositifdibandingkanpenggunaanistilah problem • Pernyataan FOCUS padatingkatygtinggiadalahdiagnosakeperawatan • Focus dengan DAR adalahfleksibeldanmenyediakankuncidanpedomanpencatatandiagnosakeperawatan

48. Catatanrencanakeperawatanmerupakanpencatatan INDEX berdasarkantanda focus yang memudahkaninformasiuntukdikenali • Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format • Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yg umum

49. Kerugian • Penggunaaanpencatatan Action dapatmembingungkan, khususnyatindakan yang akanatautelahdilaksanakan • Penggunaan FOCUS padakolomtidakkonsistendenganistilahpadarencanatindakankeperawatan