Intoxicación por antidepresivos

1. Intoxicación por antidepresivos Equipo 15

2. Grupos humanos más afectados: Pacientes con depresión Niños Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Clomipramina Antidepresivos tricíclicos

3. Farmacocinética y farmacodinamia • Tratamiento inicial de varias semanas • Absorción variable • Liposolubles • Metabolismo hepático de primer paso • Circulación enterohepática • Unión a proteínas plasmáticas • Mayor concentración en SNC y miocardio

4. Intoxicación aguda… Antimuscarínicos y metabólicos

5. Farmacocinética La mayor parte de los tricíclicos se absorben de manera incompleta por vía oral, y sufren un importante metabolismo de primer paso. Se biotransforman en el hígado, y sus metabolitos (varios de ellos activos), se excretan por la bilis y entran en el círculo enterohepático. Los tricíclicos se metabolizan por dos vías principales: la transformación del núcleo tricíclico y la alteración de la cadena lateral.

6. El volumen de distribución es bastante grande (10 a 50 L/kg) como resultado de la alta unión proteica (85-98%) y liposubilidad. Encontrándose una mayor concentración en el SNC y en el miocardio.

7. Farmacodinamia Bloquean los transportadores de recaptura de noradrenalina (NAT) y serotonina (SERT). Lo que permite una acción simpaticomimética indirecta. Son antagonistas competitivos a nivel de los receptores colinérgicos muscarínicos. Son potentes bloqueadores alfa.

8. Tienen efectos depresores semejantes a la quinidina. Inhibición de los receptores GABA-érgicos. Inhibición de los receptores histaminérgicos. Posible inhibición de la bomba Na-K

9. CUADRO CLÍNICO. La ingestión de más de 1 g. (aprox. 15 – 20 mg/kg) se considera potencialmente letal. Niveles sobre 1000 ng/ml se asocia a mayor riesgo de complicaciones cardiacas y convulsiones, pero estos pueden aparecer aún con niveles más bajos.

10. BLOQUEO DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA • Bloquean los transportadores de recaptura de noradrenalina (NAT) y serotonina (SERT). Lo que permite una acción simpaticomimética indirecta. • Causan: • Bradicardia o taquicardia sinusal, aumento del intervalo PR, arritmias ventriculares, hipertensión.

11. ANTICOLINÉRGICOS • Inhiben competitivamente los receptores muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. • De los primeros derivan • Excitación, irritabilidad, sedación, confusión, delirio, convulsiones y coma. • De los segundos • Taquicardia sinusal y arritmias e hipotensión.. • Midriasis, íleon hipo o adinámico, retención urinaria, hipertermia, piel seca, incremento de tono muscular, disminución de las secreciones bronquiales y temblor.

12. EFECTO DIRECTO QUINIDINICO • Ensanchamiento del QRS, disminución de la contractilidad, prolongación del intervalo QT. • Bloqueo de canales de Sodio, esto genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, focos de reentrada, e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS. • Bloqueo de  canales de potasio: se disminuye el flujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT.

14. BLOQUEO ALFA • Disminución de la resistencia periférica, hipotensión postural, taquicardia. • Efectos  antihistamínicos, de donde deriva el compromiso de conciencia secundario a la sedación. • Antagonismo receptores GABA, se cree el principal mecanismo en la generación de convulsiones.

15. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO

16. El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración minuciosas. El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con niveles séricos / urinarios positivos, cuadro clínico compatible y alteraciones electrocardiográficas características. Estas últimas corresponden a taquicardia sinusal, eje a derecha y prolongación de PR, QRS y QT. Son un predictor de complicaciones neurológicas o cardiacas. Todos los pacientes con sospecha de intoxicación por tricíclicos deben ser observados al menos por seis (6) horas para monitorización por riesgo de compromiso de conciencia, colapso circulatorio y depresión miocárdica. Quienes estén asintomáticos al cabo de seis horas no tienen indicación de hospitalización por razones farmacológicas. (Laboratorio) EXAMENES: EKG , GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS, GLUCEMIA, CREATININA, CPK, NIVELES SERICOS, DETERMINACION CUALITATIVA EN ORINA. DURACIÓN DE QRS, MORFOLOGÍA DE QRS

17. Mayor a 1000ng/ml Pueden existir falsos negativos o reacciones cruzadas. Las técnicas de cuantificación en plasma no están siempre disponibles y no ofrecen una buena correlación entre los niveles obtenidos y la gravedad de la clínica y / o la aparición de complicaciones. No debemos retrasar ninguna medida terapéutica en espera del análisis toxicológico. Los de orina sólo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricíclicos o sus medtabolitos en orina

18. Tratamiento • Se iniciarán técnicas de soporte vital como intubación endotraqueal y asistir la ventilación en casos necesarios. • A veces resulta útil el lavado gástrico y la administración de carbón activado

19. El bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/kg) produce un rápido incremento del sodio extracelular. Mejora las arritmias y la hipotensión. • Luego se dan las dosis necesarias para mantener el pH entre 7.5 y 7.55 • Si la hipotensión no cede se utilizará noradrenalina en solución intravenosa.

20. En la agitación producida por tricíclicos se aconseja usar benzodiacepinas • No neurolépticos porque podrían empeorar las arritmias. (Efecto anticolinérgico)

21. Convulsiones • Diazepam • Clonazepam • Fenobarbital • No fenitoína porque aumenta la cardiotoxicidad • Antiarrítmicos • Tipo lidocaína o bretilio

22. Contraindicaciones • Glucósidos de acción en corazón • Antiarrítmicos de tipo 1, quinidinaprocainamida, disopiramida • Fisiostigmina puede agravar la depresión de la conducción cardiaca y causar crisis convulsivas • Los beta bloqueadores y verapamilo pueden ser peligrosos.

23. Prevención • Las prescripciones de antidepresivos tricíclicos deben limitarse a menos de 1.25g o 50 U de dosis de 25mg en una base “sin reposición” • Deben mantenerse fuera del alcance de los niños