TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA

1. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA Jorge E. Tacconi

2. CRITERIO…

4. TRATAMIENTO • BETA BLOQUEANTES • (Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol, timolol) • ANTIDEPRESIVOS • Tricíclicos(amitriptilina, imipramina, nortriptilina,trazodone) • IRSS(fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram, citalopram, venlafaxina) • ANTIEPILÉPTICOS • VPA • Topiramato • Lamotrigina • Gabapentin • BLOQUEANTES CÁLCICOS • En nuestro medio: Flunarizina • En EEUU: Verapamilo, amlodipina, diltiazem

5. TRATAMIENTO (Cont.) ANTAGONISTAS 5HT 2 Ciproheptadina AINES MAGNESIO RIBOFLAVINA ANTAGONISTAS de los LEUCOTRIENOS Montelukast Zafirlukast ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Quetiapina, Olanzapina, Risperidona TOXINA BOTULÍNICA MEMANTINE solas o en asociación

6. PREVENCION • Propanolol: • Primera línea en EEUU y Europa. Poco utilizado en nuestro medio. Dosis lentamente progresiva, 40 a 120mgrs día en 2 ó 3 tomas. • Contraindicación en asma o antec. de broncoespasmo. CI en Raynaud. • Relativa en depresión.

7. PREVENCION • Flunarizina: • Bloqueante cálcico pero también dopaminérgico. Ampliamente difundida en nuestro medio, Nº 1 en uso. Aumento de peso y depresión. Ciclos cortos dosis de 5 a 10 mgrs día, toma única. Contraindicado en depresión.

8. PREVENCION • Amitriptilina: • Inhibidor de recaptación NO selectiva de serotonina. Util en cefaleas mixtas. Dosis entre 12,5 y 75 mgrs día. Aumento de peso, sequedad de boca, constipación, sedación. • Comorbilidad en depresión.

9. PREVENCION • Pizotifeno: • Mediana efectividad. Antagonista de serotonina. • Uso difundido en pediatría. • Somnolencia, aumento de peso. • En otros paisesmetisergida como más potente.

10. DROGAS NEUROMODULADORAS • MECANISMOS DE ACCION • Bloqueo de canales de sodio • Alteración de la síntesis y liberación de GABA en las terminales nerviosas. • Afectan excitabilidad mediada x glutamato

11. AC VALPROICO • Utilizado desde fin de los 80´, con buena efectividad, comorbilidad con cuadros de epilepsia y psiquiatría. Dosis habituales entre 500 y 1000 mgrsdia. Aumento de peso, caída de cabello.

12. TOPIRAMATO Efectividad alta. Buena tolerancia. Util en casos de comorbilidad con epilepsia y ciertos trastornos psiquiátricos. Requiere titulación lenta Dosis usual: 25 a 100 mg No provoca ganancia de peso (de hecho, puede provocar reducción)

13. TOXINA BOTULÍNICA • ¿TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN?: • CEFALEA TIPO-TENSIÓN • MIGRAÑA • CEFALEA CERVICOGÉNICA • CEFALEA “EN RACIMOS” Jorge E. Tacconi

14. POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN: • ¿ACCIÓN MIOTÓNICO LÍTICA? • ¿ACCIÓN ANTINOCICEPTIVA CENTRAL? Jorge E. Tacconi

15. USO de NEUROLÉPTICOS enCEFALEAS • PROCLORPERAZINA • DROPERIDOL • METOCLOPRAMIDA • CLORPROMAZINA • OLANZAPINA • QUETIAPINA • ZIPRASIDONA • RISPERIDONA • ARIPRIPAZOL Jorge E. Tacconi

16. Propranolol Total others 22% (26) 10% Amitriptyline Nortriptyline 17% 6% Other β-blockers 7% Verapamil 8% Valproate Gabapentin semisodium Topiramate 4% 12% 14% PREVENCIÓN DE MIGRAÑA: OPCIONES DE TRATAMIENTO North America EUROPE(France, Germany, Italy, Spain, and UK) Propranolol 33% Amitriptyline 10% Valproic acid 1% Total others Pizotifen (33) 17% 15% Other Flunarizine β-blockers 15% 9% Source: IMS MIDAS; 2002 RXs; N2C Migraine Products + top products used for G43 diagnosis code (which includes off-label products).

17. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA BASADO en la EVIDENCIA Jorge E. Tacconi

18. “EVIDENCIA” (según dicc. de RAE) • “Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar” • “Prueba determinante de un proceso”

19. MEDICINA BASADA en las EVIDENCIAS “...aplicación conciente y juiciosa de las mejores evidencias vigentes para adoptar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales” Sackett et al. (1996)

20. RANKING DE DROGAS P/TRATAMIENTO AGUDO Y PREVENTIVO DE MIGRAÑA(3 CATEGORÍAS) • A) Múltiples ensayos controlados, randomizados, bien diseñados y relevantes para la recomendación dieron como resultado un patrón sólido de hallazgos. • B) Cierta evidencia de ensayos clínicos randomizados apoyan la recomendación pero el soporte científico no fue óptimo. • C) Consenso en la recomendación en ausencia de ensayos clínicos controlados y randomizados relevantes.

21. DROGAS PREVENTIVAS ACORDE A EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS • 1) Probada alta eficacia con leves a moderados efectos adversos • 2) Menor eficacia con leves a moderados efectos adversos • 3) Drogas de uso basado en opiniones, sin ensayos randomizados, con: a) EA leves a moderados y b) EA severos y difícil manejo • 4) Probada eficacia pero EA severos y frecuentes, y difícil manejo • 5) Medicación con escasa o nula eficacia.

22. RANKING de DROGAS PREVENTIVAS

23. RANKING PREVENTIVOS (cont)

24. RANKING PREVENTIVOS (cont)

25. RANKING PREVENTIVOS (cont)

26. Elección según Comorbilidad

27. TRAT. NO FARMACOLÓGICO • TÉCNICAS PSICOLÓGICAS Y COMPORTAMENTALES. • TÉCNICAS DE RELAJACIÓN. • BIOFEEDBACK • FISIO Y KINESIOTERAPIA • T.E.N.S. • ACUPUNTURA • OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS… Jorge E. Tacconi

28. OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS: • Musicoterapia • Baño alterno de pies • Reposo (ante la crisis) y ejercicios (como prevención) • Terapia nutricional • Fitoterapia • Aromaterapia • Homeopatía • Terapias florales

31. ¿Por qué fracasan los tratamientos? Jorge E. Tacconi

32. CEFALEAS CRÓNICAS: ¿Por qué fracasan los tratamientos? PRESENCIA DE FACTORES AGRAVANTES QUE NO HAN SIDO CONSIDERADOS. DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO. TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA. OTROS FACTORES. Modificado de RB Lipton, SD Silberstein, y PS Goadsby. Jorge E. Tacconi

33. FACTORES AGRAVANTES NO CONSIDERADOS. • ABUSO DE MEDICACIÓN. • EXCESO DE CAFEÍNA. • DIETA Y ESTILO DE VIDA. • DESENCADENANTES HORMONALES. • FACTORES PSICO-SOCIALES. • OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PROVOCAR CEFALEAS. Jorge E. Tacconi

34. DROGAS QUE INDUCEN CEFALEAS • Drogas vasodilatadoras: • Nitratos y nitritos, • histamina, dipiridamol, sildenafil • Drogas vasoconstrictoras que producen cefalea por supresión:cafeína, ergot. • Drogas que provocan hipertensión: • IMAO’S; AntiHTA que • provocan HTA al ser • suspendidos (clonidina y • propranolol); • Simpaticomiméticos • (anfetamina, metanfetamina) • Drogas que provocan hemorragia intracraneal: • Anticoagulantes, drogas que • elevan en forma aguda la • TA. • Drogas que provocan HIC benigna: ATB (fund’ • tetraciclinas), ác. nalidíxico, • vit.A,CTC,tiroxina,litio,DFH. • Drogas que empeoran una cefalea preexistente: • Estrógenos,progesterona, • danazol, analgésicos, • ergotamina. Jorge E. Tacconi

35. DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO. • CEFALEA SECUNDARIA A UNA CONDICIÓN MÉDICA NO DIAGNOSTICADA. • ERROR DE DIAGNÓSTICO DE UNA CEFALEA PRIMARIA. • PRESENCIA DE MÁS DE UN TIPO DE CEFALEA. Jorge E. Tacconi

36. TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA • DROGA NO EFECTIVA • DOSIS INICIAL EXCESIVA. • DOSIS FINAL INADECUADA. • DURACIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO. Jorge E. Tacconi

37. OTROS FACTORES • EXPECTATIVAS NO REALISTAS. • SITUACIONES DE COMORBILIDAD QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO. • NECESIDAD DE TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN. Jorge E. Tacconi

38. $$$$$

39. GRACIAS POR SU ATENCIÓN Jorge E. Tacconi