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Sédation Analgésie Procédurale

Sédation Analgésie Procédurale. Sédation Analgésie Procédurale. Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?. Sédation Analgésie Procédurale. Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?. Problématique de la douleur aux urgences. Accueil aux Urgences. Douleur présente dès l’arrivée.

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Sédation Analgésie Procédurale

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Presentation Transcript

  1. Sédation Analgésie Procédurale

  2. Sédation Analgésie Procédurale • Pourquoi ? • Avec quoi ? • Comment ?

  3. Sédation Analgésie Procédurale • Pourquoi ? • Avec quoi ? • Comment ?

  4. Problématique de la douleur aux urgences Accueil aux Urgences Douleur présente dès l’arrivée Douleur absente lors de l’admission Procédure, technique génératrice de douleur SAP Prise en charge chirurgicale ou médicale

  5. Définitions • Sédation + Analgésie modérée à profonde mais brève afin de rendre possible et supportable des actes douloureux • La sédation analgésie procédurale (SAP): • Utilisation de produits analgésiques, anesthésiques et dissociatifs • Objectif de traiter la douleur et le stress • Cadre de procédures pratiquées aux urgences • Notions d’analgésie, d’anxiolyse voire d’hypnose • Importance de la préservation des fonctions cardio-respiratoire • Sécurisation des procédures • Réalisation de gestes d’analgésie et de sédation par des médecins non anesthésistes • Protocolisation des procédures

  6. Indications • Trois types de situations : • Nécessité d’une analgésie suffisante pour un acte • Réduction de luxation • Pose d’un drain thoracique • Nécessité d’une anxiolyse suffisante • Geste ou procédure +/- douloureuse mais absence de coopération du patient • Geste anxiogène • Nécessité d’une immobilité ponctuelle • Examen radiologique, pose de VVC

  7. Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:312-319Prise en charge de la douleur chez l’adulte dans des services d’urgences en France en 2010E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A. Filipovics · A. Ricard-Hibon

  8. Sédation Analgésie Procédurale • Des définitions existent • Un besoin est clairement présent • En terme quantitatif • nombre de procédures potentiellement douloureuses • En terme qualitatif • Intensité de la douleur présente + générée • Quelle est la place de la SAP dans l’arsenal thérapeutique ? • Quelle est la boite à outil SAP ?

  9. Place de la SAP dans l’arsenal thérapeutique

  10. Sédation Analgésie Procédurale • Pourquoi ? • Avec quoi ? • Comment ?

  11. Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

  12. La boite à outil de la SAP • Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie SAP = Procédures ou Gestes Courts Analgésie seule, pas de sédation (= pas d’anxiolyse) AL = OK pour geste d’exploration, main traumatique par exemple ALR = analgésie +/- longue à s’installer Donc intérêt limité de l’AL et ALR pour la SAP

  13. La boite à outil de la SAP • Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie SAP = Morphiniques + Hypnovel

  14. Les plus souvent utilisés

  15. Association naturelle mais pas sans risque !! Analgésique de référence en médecine d’urgence si EVA > 60 Effets cumulatifs !!! + Morphine Association très fréquemment employée mais risque cumulatif important et de rémanence notamment chez le sujet âgé.

  16. AcadEmerg Med. 2005 Jun;12(6):508-13 Patients receiving ketamine with or without midazolam experienced fewer respiratory adverse events but more vomiting than the commonly used combination of midazolam and fentanyl

  17. Risque non négligeable d’autant plus que le stade ASA est élevé Évaluation Monitorage Protocolisation

  18. La boite à outil de la SAP • Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie Analgésiant Sédation Euphorisant • A totalement fait ses preuves en pédiatries • De plus en plus indiqué en pré Hospitalier • Pourquoi moins utilisé chez l’adulte en IH ? • Pas de réelle myorelaxation Ducassé JL et al. (Bounes V.) ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:178–184

  19. Effets secondaires du MEOPA

  20. La boite à outil de la SAP • Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie Certainement en première ligne dans les procédures en rapport avec la traumatologie

  21. La boite à outil de la SAP • Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie Molécule bien connue en situation de catastrophe et en médecine pré H. Quelles place pour la SAP ??

  22. La Kétamine • « Veille » drogue analgésique, sédative, amnésiante • Sédation dissociative : le patient est déconnecté des stimuli extérieurs (isolement sensoriel) • Préservation de la fonction respiratoire • Respect de la fonction circulatoire • Absolument pas myorelaxante • Effets psychodysleptiques parfois limitant (« bad trip »)

  23. IV Adulte : • 1 mg/kg en DC (30 à 60 sec); • 0,5 mg/kg en DR • CI absolues : • Age < 3 mois • Psychoses CI relatives : Risque de laryngospasme HTIC, Tumeur cérébrale ATCD cardiovasculaire Dysthyroidie, porphyrie, glaucome

  24. Quelques indications pour l’utilisation de la kétamine Dans quelle indication l’utiliser ? Situation douloureuse sans besoin d’une myorelaxation : - peut être pas pour la réduction des luxations Situation douloureuse avec besoin d’une bonne stabilité respiratoire : - drainage thoracique par exemple, débridement d’une plaie … Association à une benzodiazépine : Plus chez l’enfant, sans doute chez l’adulte. Suggérer un bon souvenir avant l’injection Dose suffisante injectée lentement Il existe souvent une dose seuil permettant la dissociation Les rares effets secondaires respiratoires sont rapportés lors d’IV rapide Et les nausées ?? Intérêt de l’association au propofol…

  25. Majoritairement des réduction de fractures chez l’adulte Kétamine 1,5 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM +/- Midazolam 0,03 mg IV Certaines faiblesses méthodologiques mais le message est là.

  26. Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence • Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie • Information du patient • Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel • Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles • Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : • - morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV) • - Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : • anticipation de la potentialisation des effets secondaires • surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments • - Alfentanilpossible mais insuffisamment documenté • Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court : • - recours à un médecin anesthésiste-réanimateur • - sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR • - formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

  27. SAP et Propofol • Propofol • Anesthésique général d’action rapide et brève • Molécule sédative, amnésiante, myorelaxante • Propriétés anti émétique • Pas d’effet analgésique • Pas réellement euphorisante mais souvent de « bon trip » • Effet on/off, pas de rémanence • Molécule dépressive respiratoire et vasodilatatrice

  28. Propofol : ange ou démon ? Très sédatif Rapide Bref Bon trip Myorelaxant Anti émétique Bref cooool ! Vasoplégiant Dépresseur respiratoire Obstruction des VAS Baisse du DSC Bref dangerous !!! Le propofol, c’est un cheval de course, si on n’apprend pas à le maitriser, on se retrouve un jour ou l’autre par terre !

  29. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):182-7 • Risque Hypotensif majoré • Patients âgés • Statut ASA > 2 • Hypovolémie et déshydratation (attention à l’hémorragie) Astuce: expansion volémique préalable et éphédrine prête Conduite de l’administration Praticien indépendant de l’acte ! - comme en anesthésie … Injection en IVL (ça chauffe dans le bras !) Posologie de 1 mg/kg, réinjection de 0,5 mg/kg ttes les 3 mins Action au bout de 30 secondes, résolution 6 minutes après arrêt

  30. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):182-7 Risque respiratoire Dépendant du statut clinique du patient : patients agés, obèses … Dépendant de la posologie et de la vitesse d’administration. Attention aux associations ++++ Intérêt de la pré oxygénation et de la surveillance de la liberté des VAS < 5% Il n’existe pas vraiment de risque de rémanence ou de rebond, lorsque le patient est conscient et alerte il le reste.

  31. Subdissociative-dose Ketamine versus Fentanyl for AnalgesiaduringPropofol ProceduralSedation: A RandomizedClinical Trial. Messenger DW et al. 0,3 mg/kg de kétamine vs 0,15 µg/kg de fentanyl Kétamine = non dépresseur respiratoire

  32. Propofol for adult procedural sedation in a UK emergency department: safety profile in 1008 cases. Newstead B et al. BJA Mai 2013. 2006 à 2012 : 1008 cas de sédation procédurale avec propofol Évaluation des effets adverses selon un relevé standardisé. Of the 1008 consecutive cases, we identified 11 sentinel (5 cases of hypoxia, 6 of hypotension), 34 moderate, 25 minor, and 3 minimal risk adverse events. There were no adverse outcomes Lee YK et al.

  33. Et l’étomidate ? 1. Miner JR et al. Ann Emerg Med 2007; 49:15-22 2. “Propofol and Etomidate Are Safe and Effective for ED Deep Sedation » “If You Can Administer Either Propofol or Etomidate, ChoosePropofol » 3. Il n’est plus fait allusion à l’étomidate dans la RFE SFAR SFMU de 2010.

  34. Sédation Analgésie Procédurale • Pourquoi ? • Avec quoi ? • Comment ? La SAP est l’opportunité pour l’urgentiste d’adopter une démarche sécuritaire

  35. Choix du produits • Attention aux associations ! • Majoration des effets secondaires • Respiratoires (morphiniques + BZD) • Circulatoires (morphiniques + propofol) • Adapter les qualités pharmacologiques à la situation • Patient nauséeux : propofol ? • Patient psychiatrique : pas de kétamine • Réduction de luxation : un myorelaxant SVP • Etc…

  36. Une association intéressanteKétamine + propofol • Intérêt • Potentialisation de la sédation • Réduction des posologies et donc des effets 2aires • Combiner les effets • Myorelaxant (propofol) vs non pour kétamine • Antiémétique (propofol) vs nausées pour kétamine • Stabilité cardio respiratoire pour kétamine • Amélioration du réveil par le propofol

  37. Shah A et al. David H et al. Andolfatto G et al.

  38. Quelques pré requis Score de Ramsay

  39. Quelques pré requis Statut ASA Score ASA

  40. Quelques pré requis Score de Mallampati

  41. Box d’urgence et SAP • Préparation du box (à quand une check liste ?) • Respiratoire • MHC, ventilateur de transport • Matériel d’intubation • Aspiration branchée et effective • Circulatoire • Bonne voie veineuse périphérique (sauf MEOPA) • Soluté de remplissage • Drogues d’urgence (éphédrine ++) • Chariot d’urgence (plein et vérifié)

  42. Patient et SAP • Information du patient • Patient préalablement analgésié • Anxiolyse par la parole • Pensez à quelques choses de « sympa » • Préparation du patient • VVP vérifiée • Patient scopé (ECG, PNI, SpO2) • Patient pré oxygéné • Expansion volémique préalable • (nausée avec propofol – hypotension)

  43. Pré oxygénation • Intérêts : • Ça nous laisse du temps si soucis ! • Moindre recours à l’Ambu car plus de réserve • s’intègre dans une philosophie sécuritaire

  44. Deitch K et al.

  45. Capnographie Krauss B et al. Ann Emerg Med. 2007;50:172-181. Normal, OK Hypoventilation, propofol Bradypnée, morphiniques Obstruction VAS, libération VAS !

  46. Soto RG et al. AnesthAnalg 2004;99:379 –82 • 10 (26%) des 39 patients ont présentés une apnée de plus de 20 secondes • Toutes ont été détecté par le capno • Aucun n’avait été détecté cliniquement • Seul un patient avait désaturé en dessous de 90% = précocité de l’alarme !!

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