אסתמה אבחון, קלסיפיקציה, חינוך וטיפול

אסתמהאבחון, קלסיפיקציה, חינוך וטיפול אכתילאת חליל RN, MA ביה"ס האקדמי לסיעוד שיבא

אפידימיולוגיה • ברחבי העולם 300 מיליון חולי אסתמה. עד 2025 יתווספו עוד 100 מיליון • אירעות האסתמה ברחבי העולם עולה עם המעבר לחיים אורבאניים ועם חיים בעוני • שכיחות האסתמה בישראל- כ- 9% מכלל האוכלוסייה. בילדים, עד 17% (סקרים "מקלים" ) • הגורמים העיקריים לעליה בתחלואה ובתמותה מאסתמה: • העדר אבחנה מדויקת • טיפול בלתי הולם • חוסר היענות של החולה להוראות הטיפול

הגדרות ומאפיינים • מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה • מתאפיינת בתגובתיות יתר • בבצקת בריריות וביצירת כיח • מאופיינת בהפוגות ובהתלקחות שיכולות להימשך מדקות עד ימים • יכולה להופיע בכל גיל • המחלה הכרונית השכיחה בילדות

המשך הגדרות ומאפיינים • מחלה של דרכי הנשימה התחתונות • מחלה התקפית • הופעת ההתקפים בד"כ בלילה או בבוקר מוקדם • עליה בתנגודת לזרימת האויר בדרכי הנשימה • רזולוציה ספונטנית או לאחר טיפול • עלולה להופיע לאחר הופעת תסמיני אזהרה, אך גם עלולה להופיע בפתאומיות

אסטמה – גירויים המובילים להתקף • אלרגנים ( עונתי, מנגנון אימוני, תבחין עורי )(המשמעותי ביותר) • עבר משפחתי • זיהום אויר • חומרים רעילים ( צבעים, מתכות, "אבק" תעשייתי ). • תרופות ( אספירין, NSAIDS, חוסמי ביתא ). • זיהומים ( ויראליים, סינוסיטיס, פנאומוניה ). • מאמץ גופני ( קושי, תנאי לחות וטמפ' ). • לחץ נפשי ( ?? ). • חומרים מגרים (דשא, פולי חיטה, אבק, בעלי חיים- חתולים)

הטריגרים • אלרגניים מהאוויר: קרדית אבק הבית, חיות, ג'וקים. • גירויים פיזיים: פעילות גופנית, היפר-ונטילציה ומים מזוקקים / מי ברז באינהלציה במקום תמיסה פיזיולוגית • זיהום אוויר מכלי רכב, אוקסידנטים בסיגריות, ריחות חזקים, כימיקאליים, תוספות מזון. • תרופות כמו NSAIDs ואספירין, חוסמי ביתא (כמו טיפות עיניים בגלאוקומה)

טריגרים • זיהום ויראלי בדרכי נשימה תחתונים, לעומת זיהומים חיידקים שלא עושים בד"כ כלום. • ריפלוקס של מיץ קיבה • אוויר קר, חם • שינויים רגשיים. • היריון – יש חלוקה של שלישים: יש שמצבן משתפר, יש שמצבן מחמיר ויש שנשאר. בד"כ לקראת הלידה האסטמה מתאזנת. • חם, קור, ריח חזק, עשן, בושם

אסטמה תעסוקתית • ב-10% מהאסמתיים– היא מתגברת או מוחמרת מחשיפות מקצועיות למגוון חומרים בסביבת העבודה על רקע של התפתחות אלרגיה לחומר או השפעה איריטנטית (גירוי פיזי של החלקיקים) שגורמים להתפתחות אסטמה • זה קורה בחשיפה תאונתית לכלור, ברום, התהפכות מיכלים, חשיפה במקום עבודה – אפילו חשיפה בודדת גורמת ל-reactive airway dysfunction syndrome שמתנהג כמו אסטמה לאחר חשיפה אחת

סוגי אסטמה • אסטמה "אלרגית" : • חולים עם הסטוריה אישית או משפחתית למחלות אלרגיות • קיימת נטיה לתופעות אלרגיות שונות ( פריחות, נזלת אלרגית, דלקות עיניים אלרגיות ) • חשוב וניתן לאבחון באמצעות תבחינים ספציפיים. • אסטמה "אידיוסינקרטית/אידיופתית" : • ללא אנמנזה לתופעות אלרגיות. • גורמים שונים עלולים לגרום ל"התקף".

ביטויים קליניים • שיעול (עם או בלי ליחה) • קשיי נשימה • צפצופים- בהתחלה אינספרטורים בהמשך: גם אקספירטורים • לחץ בחזה • מאמץ יתר בנשיפה • נשיפה מוארכת • בהחמרה- כיחלון בגלל היפוקסיה • טכיקרדיה • הזעת יתר

ביטויים קליניים - השמך • פריחה ותסמיני אלרגיה במקביל • בתגובה ממושכת וקשה עלול להופיע: סטטוס אסתמטיקוס – סכנת חיים • אסתמה מפעילות גופנית: אין התקפים בלילה, שיא התסמינים מופיע במהלך הפעילות " תחושת מחנק"

מימצאים פתולוגיים • גודש ריאתי ניכר • גלילי ריר בחללי הברונכיולים • היפרטרופיה של השריר החלק • היפרפלזיה של כלי דם • בצקת קשה של הרירית • הסננה של תאי דלקת • אין פגיעה במבנה האלויאולים

סימנים קליניים • היפראינפלציה ריאתית • טכיפניאה • טכיקרדיה • אקספיריום מאורך • שימוש בשרירי עזר • צפצופים אינס' ואקס'

סיבוכים • אטלקטאזיס • פנאומוטוראקס • פנאומומדיאסטינום • דלקת ריאות + אי ספיקה נשימתית

אסטמה - אבחנה • הדגמת חסימה הפיכה בדרכי הנשימה. • שיפור של 15% לפחות ב 1FEV לאחר אינהלציה. • תגובתיות יתר לגירוי חיצוני ( תבחין מטאכולין ). • תגובה עורית מקומית להזרקת אלרגן. • היפראאוזינופיליה ורמות גבוהות של IGE בדם. ( שני האחרונים לאבחנת אלרגיה בלבד )

אבחנתאסתמהבמבוגראוילדבוגר • מאפיינים קליניים (לאתר באנמנזה! ): • קושי בנשימה, שיעול ±ציפצופים: • התקפים עם הפוגות. • החמרה בלילה/ בהשכמה/ לאחר מאמץ • עונתיים או כל-שנתיים • טריגרים: מאמץ, צחוק /בכי /התרגשות, קור, ריחות, עשן, כימיקלים, אלרגנים.

יעדי הטיפול האופטימלי באסתמה • שנת לילה רצופה ללא התקף מעורר / שיעול • חזה "חופשי" בהשכמה • עבודה/לימודים ללא היעדרות • פעילות גופנית מלאה/אורח חיים נורמלי לגיל • ירידה דרסטית בצריכת ונטולין/בריקלין • חוסר צורך בפניה לחדר מיון / אשפוז • טיפול תרופתי ללא תופעות לוואי משמעותיות • מניעת תמותה עקב אסתמה

יש לזכור!! התחושה הכי נוראה היא חנק. הגוף מסתגל לכאבים, אבל לא לחנק ולא לדיספניאה.

עקרונות הטיפול המודרני באסתמה(הטיפול הכולל !! ) א. חינוך החולה ובני משפחתו ב. טיפול סביבתי ג. טיפול תרופתי ד. שימוש נכון באביזרים (הדרכה ותרגול) ה. ניטור אובייקטיבי ומעקב תקופתי

א. חינוך החולה ובני משפחתו פתוגנזה : דלקת כרונית ותגובתיות-יתר זיהוי טריגרים והימנעות הכרת הסימפטומים וחומרתם תרופות "מקלות" לעומת תרופות "מונעות" חשיבות הטיפול המונע (השגת היענות החולה : חשיבות הזיהוי והטיפול בריניטיס / סינוסיטיס תכנית למקרה של החמרה עידוד פעילות רגילה לגיל

ב. טיפול סביבתי 1. אלרגנים נשאפים 2. תרופות מגרות (חוסמי-בטא, NSAID) 3. עשן סיגריות (פסיבי / אקטיבי) 4. חשיפה תעסוקתית

ג. טיפולים תרופתיים 1. תרופות "מקלות" (Relievers) = " קוסמטיות " • בטא- אגוניסטים • בשיאוף: קצרי טווח (4-6 ש') SABA: ונטולין, בריקלין ארוכי טווח (12 ש') LABA: סלמטרול(סרבנט) (15-30’).פורמוטרול (אוקסיס) (1-3 דקות) • פומי: BricalinDurules, Volmax • S.C /I .M : בריקלין, אדרנלין (, ) • מקלות אחרות: מגנזיום סולפט I.V

תרופות אנטיכולינרגיות • השפעה - ברונכודילטציה. • מנגנון פעולה –חסימת הרצפטור המוסקרינילאצטילכולין. • תרופות בשימוש –איפראטרופיוםברומיד ( אירובנט ) • צורת מתן –אינהלציות. • משך ההשפעה –התחלה מאוחרת יחסית, אפקט עד מס' שעות. • תופעות לואי– נדירות ביותר ( בחילות, טשטוש ראיה ). • טיפול מומלץ – אינהלציותאירובנט חוזרות בשילוב עם וונטולין בחולים עם התקף חריף קשה. • לא הוכחה יעילות כטיפול בודד או ארוך טווח.

תרופות סימפטומימטיות ( ביתא-אגוניסטים ) • השפעה - ברונכודילטציה. • מנגנון פעולה –שפעול רצפטורים מסוג ביתא 2. • תרופות בשימוש –קטכולאמינים ( אדרנאלין ), רזורצינולים ( וונטולין ), סלגנינים ( בריקאלין ), LABA ( סרוונט ). • צורת מתן –תת עורי/IM, פומי, אינהלציות. • משך ההשפעה –התחלה מיידית, אפקט עד 60 דקות, LABA– אפקט עד 12 שעות. • תופעות לואי – טכיקרדיה, רעד, עצבנות, עליית ל"ד, אריטמיות. • טיפול מומלץ – אינהלציותוונטולין חוזרות ( בהתקף חריף ) אדרנאלין תת עורי ( התקף קשה בחולים צעירים ) LABA– משאף לטיפול מניעתי ( אסטמה בינונית/קשה )

ג. טיפולים תרופתיים (המשך...) 2.תרופות "מונעות" ( Controllers, anti-infl) = הבסיס לטיפול תרופתי !!! • בשיאוף: א) Nedocromil (Tilade) (אנטיהיסטמינים) Cromonal (Vicrom) ב) קורטיקוסטרואידים: (High dose) • Budesonide(“Budicort” or “Miflonide”) • Fluticasone (“Flixotide”) • Beclometasone(“Becloforte”)

ג. טיפולים תרופתיים (המשך...) • טיפול במשאף משולב:מונע + מקל=סטרואיד + מרחיב ארוך טווח דוגמאות: • סימביקורט (בודזונייד + פורמוטרול ) • סרטייד (פלוטיקזון + סאלמטרול )לעומת קורטיקוס' בלבד השילוב נמצא כמפחית באופן משמעותי חומרת ומספר ההתקפים, מגדיל מספר ימים חופשיים מסימפטומים וכל זאת במנת החזקה קטנה יותר של קורטיקוסט'!!!. קיים סינרגיזם בין התרופות. • כיום זהו הטיפול המועדף באסתמה בינונית ומעלה.

ג. טיפולים תרופתיים מונעים (המשך...) • פומי: א) Leukotriene Modifiers Montelukast(Singulair) [ Zafirlukast (Accolate) ] [ Zilueton (5-LPO Inhib) ] ב) קורטיקוסטרואידים: פרדניזון, סטרוקורט (Triamcinolone), דקסמטזון. • I.V.:קורטיקו סטרואידים: מטילפרדניזולון, דקסמטזון Anti-IgE (Omalizumab – monoc. Ab)

סטרואידים • השפעה - נוגדי דלקת. • מנגנון פעולה –עיכוב הייצור של ח' אראכידונית. • תרופות בשימוש –הידרוקורטיזון, מתילפרדניזולון, פרדניזון, בקלומטאזון. • צורת מתן – IV, פומי, אינהלציות. • משך ההשפעה –התחלה מאוחרת, אפקט עד מס' ימים. • תופעות לואי – סוכרת, יל"ד, קאטאראקט, אוסטיאופורוזיס, השמנה, אקנה, הפרעות בגדילה, נטיה לזיהומים, פטרת בלשון. • טיפול מומלץ – טיפול IV/פומי בימים הראשונים להתקף ( עד 10 ימים ). אינהלציות כטיפול מניעתי קבוע באסטמה בינונית ומעלה.

טיפול מונע חדש- Leukotriene Modifiers Montelukast(Singulair) • מונטלוקאסט סודיום היא תרופה המיועדת למניעה ולטיפול כרוני באסתמה אצל מבוגרים וילדים מגיל שנתיים ומעלה. • מונטלוקאסט סודיום חוסמת את פעילותם של חומרים כימיים הנקראים לויקוטריאנים, ואשר להם תפקיד חשוב בתגובות אלרגיות ודלקתיות. • חסימת פעילות זו מונעת את כיווץ הסימפונות ומשפרת את התסמינים העיקריים באסתמה (שעול, נשימות כבדות, קוצר נשימה, לחץ בחזה).

Montelukast (Singulair) • מונטלוקאסט סודיום אינה מיועדת לטיפול בהתקף אסתמה חריף, ופועלת רק כאשר היא נלקחת על בסיס קבוע. • היא אינה מחליפה תרופות המיועדות להקלה מהירה בזמן התקף כמו ונטולין. • תרופה זו יעילה גם לטיפול באלרגיות עונתיות

מטילקסנטינים • השפעה - ברונכודילטציה, נוגדי דלקת ( ? ) • מנגנון פעולה– משולב, לא ברור. • תרופות בשימוש –תיאופילין, אמינופילין. • צורת מתן – IV ( אמינופילין ), פומי ( תיאופילין ). • משך ההשפעה –עד מס' שעות. • תופעות לואי – טכיקרדיה, רעד, עצבנות, בחילות, כאבי ראש, התכווצויות, אריטמיות. • טיפול מומלץ – אמינופילין תוך ורידי ( בהתקף קשה למשך 24-48 שעות ) תיאופיליןפומי ( אסטמה קשה בחולים צעירים - ניסיון ) חשוב – תרופות בעלות "חלון תרפואיטי צר. נדרש מעקב הדוק אחר רמות בדם. הרמה מושפעת מתרופות אחרות ומצבי חולי שונים.

מטילקסנטינים תופעות לוואי: • כיב קיבה, רעד, עצבנות, בחילה והקאה, הפרעות קצב הלב תופעות מיוחדות: • מעוררות (אין ליטול בערב או בלילה) • מגבירים הפרשת חומצות קיבה ועלולה לעורר כיב לקחת אחרי ארוחה • חייבים לעקוב אחרי רמתן בדם • במתן תוך ורידי לנטר את החולים קרדיאלית

משאפים לאסתמה פליקסוטייד סרבנט סרטייד משאפי תרסיס = + סימביקורט אוקסיס מיפלוניד , פוראדיל בודיקורט + =

מייצבי ממברנות • השפעה - נוגדי דלקת. • מנגנון פעולה –מניעת דגרנולציה של תאי מאסט. • תרופות בשימוש –קרומולין סודיום. • צורת מתן –פומי, אינהלציות. • משך ההשפעה –התחלה מאוחרת, אפקט עד מס' שעות/ימים. • תופעות לואי – נדירות ביותר . • טיפול מומלץ – כחלק ממישלב תרופתי מניעתי בחולים עם אסטמה בינונית. מקובל ניסיון טיפולי של 3 – 1 חודשים. אין לתת בחולים עם התקף חריף.

הגישה לחולה האסטמטי במיון • אנמנזה– תדירות התקפים, שימוש בתרופות קבועות, אשפוזים בשנה האחרונה, הזדקקות להנשמה בעבר, תופעות אלרגיות ( כולל במשפחה ), אנמנזה סביבתית ( עישון, חיות בית ), מחלת חום נילוית.

הגישה לחולה האסטמטי במיון (2) • בדיקה גופנית– הסתכלות : מס' נשימות שימוש בשרירי עזר ניקוש : התפשטות סרעפות הדיות יתר ( פנאומוטוראקס ) עמימות ( אתלקטאזיס ), האזנה : צפצופים ירידה בכניסת אויר

הגישה לחולה האסטמטי במיון (3) • בדיקות עזר - ABG( רק בחולים קשים ) PEFR( בכל החולים ) צילום חזה ( בחשד לפנאומוניה/אטלקטאזיס )

הגישה לחולה האסטמטי במיון (4) • טיפול ראשוני - אינהלציותוונטולין חוזרות אינהלציותאירובנט ( ? ) סטרואידים IV/PO ( בהתקף בינוני-קשה ) אמינופיליןIV ( בהתקף קשה ) אדרנאלין תת עורי ( חולים קשים ? )

עוד מידע לגבי תרופות

1שימוש בשבוע 52 בשנה ½ משאף בשנה אסתמה קלה - לסירוגין אין צורך בטיפול מונע 2שימושים בשבוע 104 בשנה 1משאף בשנה אסתמה קלה-מתמדת מומלץ טיפול בתרופה Controller -מונעת 7שימושים בשבוע 362 בשנה 3.6 משאפים בשנה אסתמה בינונית וקשה מחייבות טיפול מונע !!! מדד צריכת ונטולין *במשאף ונטולין: • 200 puffs • Usual use = 2 puffs each time * בבריקלין טורבו יש לחלק את כמות המשאפים במחצית (200 שאיפות. מנה = 1 שאיפה).

פעילות הסטרואידים באסטמה • אאוזינופילים – הפחתה במספרם ופחות הפרשת מדיאטוריים. • לימפוציטים – מקטינים הפרשת ציטוקינים ובצורה עקיפה פועלים על Mast (פחות מספרית) ומקרופאגים (פחות הפרשת ציטוקינים). • אנדותל – מקטינים את ה-leak ויצירת האקסודאט לחלל הסימפון. • שריר חלק – מגדילים את פעילות ה-beta-2 adenoreceptor, זמין יותר פעילות ביתא-אגוניסטים. • בלוטות מוקוס - מקטינים את הפרשת המוקוס מה-mucus glands.

טיפולים אחרים: 1. אימונוטרפיה "חיסונים” (דסנסיטיזציה): ריניטיס/ עקיצות לעומת אסתמה חסרונות: ממושך, סיכון ואי-נוחות, אלרגנים רבים אינדיקציות: מקרים נבחרים עם סינוסיטיס/ריניטיס 2. אימונו-מודולטורים: MTX, ציקלוספורין, קולכיצין, IVIG, 3. טיפולים אלטרנטיביים: דיקור, שיאצו, הומאופטיה היפנוזה 4. חיסון מפני מזהמים: שפעת /Pneumovax-23

אסתמה אבחון, קלסיפיקציה, חינוך וטיפול