Chấn thương trong nhi khoa

1. Chấnthươngtrongnhikhoa Beverly Bauman MD PhógiáosưCấpcứu Y khoaTrường ĐH Y Khoa OregonBácsĩlâmsàng, Valley Baptist Medical CenterHarlingen, Texas Theresa Nguyen MD EMRA International Medicine CommitteeChristiana Care Health System

2. Chấnthươngnhikhoa • Rất nhiều điểm khác biệt giác trẻ sơ sinh, thiếu nhi và người lớn như • Dịch tễ học chấn thương • Đánh giá • Điều trị • Bs chuyên ngành cấp cứu cần hiểu các điểm khác biệt về giải phẫu, sinh lý và tâm sinh lý xã hội • Nguyên tắc ABCD trong chăm sóc chấn thương vẫn được áp dụng giống như ở người lớn • Các đồ dùng trong hồi sức như băng Broselow và các chỉ dẫn khác (PemSoft, “code cards”) giúp ích trong xác định thuốc và phương tiện cần dùng và hướng dẫn lâm sàng

3. Cáckhácbiệtsinhlýquantrọng • Đáp ứng tuần hoàn trong mất máu • Có khả năng duy trì huyết áp bằng co mạch cho đến khi shock mất bù • Điều hòa thân nhiệt • Tỷ lệ diện tích cơ thể so với trọng lượng cơ thể lớn hơn • Mất nhiệt cơ thể dễ hơn • Dấu hiệu sống: thay đổi theo lứa tuổi • Phân bố chịu lực chấn thương (năng lượng) • Khối lượng cơ thể nhỏ hơn trong chịu lực

4. Tai nạn ô tôvàngườiđibộCácdạngchấnthươngtheotuổi

5. Huyếtáp

6. Hôhấp

7. Nhịptim

8. Chấnthươngnhikhoa • Khám thì đầu • A,B,C,D, E (bộc lộ) • Đường truyền trong xương • Khám thì 2 • Các hướng dẫn trong hồi sức • Băng Broselow • Các biểu đồ Code • Phần mềm hướng dẫn đưa ra quyết định điều trị (PemSoft)

9. Đườngthở • Chỉ định đặt ống giống như ở người lớn • Mất khả năng duy trì đường thở • Điểm Glasgow < 9 • Suy hô hấp • Chọc kim sụn nhẫn thanh quản đối với trẻ < 8 tuổi với thông khí nhanh • Mở sụn nhẫn đối với trẻ  8 tuổi

10. Đườngthở: • Vùng hầu họng nhỏ: ít khoảng trống để làm thủ thuật • Nắp thanh quản dài hơn và mềm mại hơn • Dùng lưỡi Miller (thẳng) để đặt nội khí quản • Dây thanh âm nằm trước hơn và khó quan sát • Vòng sụn nhẫn: phần hẹp nhất của đường thở • Khí quản ngắn: dễ đặt ống vào phế quản hoặc ra ngoài thanh quản • Đường kính đường thở nhỏ hơn, tăng áp lực khí lưu thông

11. Đặtnộikhíquản: dùnglưỡi Miller (thẳng) Duytrìbấtđộngcổđểbảovệ

12. Kíchthướcốngnộikhíquản • Kích thước: 4 + (tuổi/4) = kích thước ống không cuff3 + (tuổi/4) = kích thước ống có cuffed • Kích thước của ngón út • Băng Broselow (Băng ghi hướng dẫn hồi sức)Có thể sắp xếp đồ cấp cứu theo màu • Độ sâu ống nội khí quản từ môi = 3x kích thước ống nội khí quản

13. BăngBroselow • Đánh dấu màu, dựa theo chiều dài của trẻ • Trang thiết bị và liều thuốc dùng dựa vào chiều dài của trẻ

14. Đặtnộikhíquảntheochutrìnhnhanh • Oxygen 100% • Thuốc: • Atropine: 0.02mg/kg (tới 6 tuổi) • Có thể dùng Lidocaine: 1mg/kg • An thần: • Etomidate: 0.3mg/kg • Khác: midazolam, ketamine • Thuốc hỗ trơ: • Succinylcholine: 2mg/kg (có thể dùng Rocuronium trong chấn thương sọ não)

15. Ốngcónắpthanhquảntrongcáctrườnghợpđạtnội KQ khó • Có nhiều cỡ dùng cả cho trẻ em và người lớn • Kích thước của nắp tùy thuộc vào cân nặng của trẻ • p

16. Phầnmềm Tube Tools • Đĩa CD “Tube Tools” hướng dẫn các khía cạnh đặc biệt trong đường thở nhi khoa và vấn đề đặt nội khí quản • Đĩa CD Tube Tools không có bản quyền và có thể dùng để giảng dạy miễn phí

17. Tuầnhoàn • Trẻ em có khả năng duy trì huyết áp bình thường ngay cả khi mất nhiều máu • Shock mất bù (giảm huyết áp) chứng tỏ mất máu nhiều • Tụt huyết áp là dấu hiệu muộn của mất thể tích • Lưu lượng tuần hoàn • Trẻ sơ sinh: 90cc/kg • Trẻ nhỏ/thiếu nhi: 80cc/kg • Đánh giá • Huyết áp • Nhịp tim, quấy khóc (tình trạng tri giác), nhịp thở tăng cùng trình trạng toan chuyển hóa • Tình trạng mao mạch, cấp máu da, lượng nước tiểu

18. Huyếtáp ở trẻem • Huyết áp bình thường ở trẻ em90 + 2(tuổi tính bằng năm) Ví dụ: trẻ 4 tuổi 90 + 2(4) = 98 HA tâm thu • Tụt huyết áp (shock mất bù) 70 + 2(tuổi tính bằng năm) Ví dụ: trẻ 3 tuổi 70 + 2(3) = 76 HA tâm thu

19. Bùdịch • Bù dịch đẳng trương (Nước muối sinh lý hoặc Lactated Ringers) • 20 cc/kg tiêm – truyền dịch nhanh trong vòng 10-15 minutes nếu bn tụt huyết áp • Tìm nguyên nhân mất máu • Nếu bn vẫn tụt huyết áp sau khi truyền dịch đẳng trương nhanh 2 lần 20 cc/kg, tiến hành truyền khối hồng cầu 10 cc/kg

20. Đặtđườngtruyềntrongxương • Vị trí lý tưởng: mặt trước xương chày • Có thể truyền điện giải, thuốc, máu qua kim trong xương • Có thể dùng nhiều loại kim • Kim qua da cỡ16 • Kim chọc dò tủy sống, • Kim sinh thiết tủy

21. Kỹthuậtlấyđườngtruyền qua xương • Sử dụng van 3 chiều cho phép truyền dịch nhanh hơn đối với bn nhi khoa cần bù dịch nhanh • Chống chỉ định: gãy xương, nhiễm trùng da vùng chọc • Đĩa CD Truyền dịch qua màng xương được phát trong hội thảo – đây là phần mềm miễn phí có thể được dùng ở VN với mục đích giảng dạy

22. Thang điểm Glasgow đánh giá độ hôn mê (GCS)

23. Bộclộ & Điềunhiệt ở trẻem • Tỷ lệ bề mặt cơ thể và khối lượng cơ thể cao hơn • Trẻ em có da mỏng hơn, lượng mỡ dự trữ ít hơn • Tăng nguy cơ giảm thân nhiệt • Phòng ngừa/ điều trị • Truyền dịch ấm • Đắp chăn ấm • Theo dõi nhiệt độ cơ thể thường xuyên

24. CT sọnãonhikhoa • Tỷ lệ đầu to hơn cơ thể • Tăng nguy cơ chấn thương, dễ ngã đập đầu • Xương sọ mỏng hơn so với người lớn • lực va đập dễ truyền vào trong não • Thóp chưa liền ở trẻ nhỏ dẫn đến xương sọ dễ bị biến dạng • Cấp máu da đầu • Có thể gây chảy máu nhiều từ da đầu của trẻ nhỏ • Đối với trẻ em, khám thóp phồng như là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ

25. Chụp CT Scan sauchấnthươngvùngđầu?Kuppermann, Lancet; 2009: 374:1160 • Các chỉ số nguy cơ cao ở trẻ < 2 tuổi: • Thay đổi tình trạng tinh thần • Tụ máu dưới da đầu (khác vùng trán) • Mất tri giác > 5 seconds • Cơ chế chấn thương nặng: Ngã > 3ft hoặc các cơ chế khác đối với trẻ > 2 tuổi • Bằng chứng có vỡ xương sọ • Trẻ có biểu hiện bất thường (theo cha mẹ nhận xét) • Các yếu tố nguy cơ của trẻ > 2 tuổi: • Thay đổi tình trạng tinh thần • Mất trí giác • Nôn • Cơ chế chấn thương nặng (Tai nạn giao thông, Ô tô va chạ xe đạp, đi bộ, ngã trên > 5ft, va chạm mạnh vùng đầu) • Bằng chứng của vỡ xương sọ • Nhức đầu

26. Chấnthươngngựctrongnhikhoa • Giảm bù hô hấp do chấn thương ngực • Trẻ nhỏ thở theo sinh lý- thở bằng cơ hoành • Khóc có thể gây ra ra chướng bụng – giảm khả năng di chuyển của cơ hoành • Tăng nhu cầu chuyển hóa và lượng oxy tiêu thụ • Dung tích dự trữ chức năng giảm

27. Chấnthươngngựctrongnhikhoa • Đụng giập hô hấp • Dạng thường gặp trong chấn thương ngực ở trẻ em • Tổn thương tiến triển xấu sau 24 giờ đầu • Gãy xương sườn • Do thành ngực đàn hồi (nhiều sụn), gãy xương sườn ít gặp hơn • Chấn thương mạnh có thể gây ra gãy xương sườn • Tràn khí/máu màng phổi • Kích thước ống dẫn lưu = ETT x 4 (ước lượng) • Trung thất di động nhiều hơn • Khó dung nạp tràn khí màng phổi tăng áp lực • Ít chấn thương động mạch chủ ở trẻ em

28. Chấnthươngbụngtrongnhikhoa • Xương sườn trẻ em đàn hồi hơn • Bảo vệ gan, thận, lách kém hơn • Các tạng trong ổ bụng của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ- tăng nguy cơ va đập • Các dấu hiệu chấn thương bụng kín: • Đau (khó đánh giá ở trẻ nhỏ); tụt huyết áp, gãy xương đùi, đau mạn sườn • XN: AST, ALT, HCT, amylase, phân tích nước tiểu • Khám siêu âm nhanh để đánh giá CT ở bn ít nguy cơ

29. Chấnthươngtủysống ở trẻem • Chấn thương CS cổ ít gặp hơn người lớn • Các cơ cổ của trẻ em yếu hơn và đầu nặng hơn • Vị trí chấn thương tùy thuộc vào lứa tuổi • Tuổi < 8 : C1 - C2 • Tuổi  8 : tổn thương CS cổ thấp C5 - C7 • Giả bán trật: C2-C3 hoặc C3-C4 • Thường gặp ở trẻ em < 8 tuổi • Đường cung sau (Swischuck) < 1 mm lệch

30. Giảbántrật: ĐườngSwischuck

31. Chấnthươngtủysống • SCIWORA: Tổn thương tủy sống không có biểu hiện trên xquang • Tuổi từ 15 trở xuống • Nghi ngờ nếu có yếu 2 bên (cảm giác điện giật), hoặc có mất vận động hoặc cảm giác thoáng qua • Tương tự như hội chứng tủy trung tâm ở người lớn • Các triệu chứng thần kinh rõ hơn ở chi trên so với chi dưới • Điều trị bằng methylprednisolone chưa thống nhất

32. Chấnthươngchỉnhhìnhnhikhoa • Trẻ em có dạng gẫy xương khác • Tấm vận động • Khó đánh giá trên phim xquang • Hệ thống phân loại Salter Harris • Các vùng cốt hóa • Cũng làm đánh giá trên xquang khó khăn hơn

33. Gãygậpgóccủađầudướixương quay

34. Gãyxươngliênquanđếntấmpháttriển ở trẻemHệthốngphânloại Salter Harris

35. Nguồntàiliệutrênmạng • http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html • Đây là trang web có các ca bệnh và thảo luận và giải thích • Trường ĐH Y khoa Hawaii:Loren G. Yamamoto, MD, MPHAlson S. Inaba, MDRobert M. DiMauro, MD

36. Chấnthương do lạmdụng • Luôn cân nhắc xem bệnh nhân có bị lạm dụng hay không nếu bệnh sử không phù hợp với các dấu hiệu chấn thương • Các loại chấn thương đặc biệt: • Gãy xương sườn ở trẻ sơ sinh • Gãy đầu xa sụn tiếp hợp • Gãy phức tạp xương dài ở trẻ chưa biết đi • Chảy máu võng mạc trên khám đáy mắt • Các dạng bỏng bất thường

37. Giảmđauvà an thầnnhikhoa • Giảm đau • Liều khởi đầu Morphine 0.1 mg/kg TM • Có thể cho thêm liều nếu cần thiết, theo dõi tình trạng hô hấp • An thần (để làm thủ thuật) • Midazolam: 0.01 mg/kg (lên tới 0.1mg/kg) TM • Gây quên (làm thủ thuật) • Ketamine 1 mg/kg tĩnh mạch hoặc trong xương • Ketamine 3-5 mg/kg TM

38. Trườnghợpđặcbiệt:Bùdịchchobệnhnhânbỏng • Tính diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng (%TBSA) • Bề mặt long bàn tay và ngón tay=1% • Hettiaratchy S , Papini R BMJ 2004;329:101-103

39. Bùdịchtrongbỏng • Tính lượng dịch cần bùNgười lớn (> 15) Ringers Lactate 2-4 cc/kg x %TBSA burnTrẻ em (4-15 yr) Ringers Lactate 3-4 cc/kg x %TBSA burnSơ sinh và trẻ nhỏ (tuổi < 4 years) Ringers Lactate 3-4 cc/kg x % TBSA burn VÀ DUY TRÌ DỊCH D5LR 5% Dextrose in lactated Ringer's solution • Cách truyền dịch • Truyền ½ lượng dịch tính trong 8 h đầu sau bỏng • Truyền tiếp ½ lượng dịch trong vòng 16 h • Theo dõi lượng nước tiểu • Bn > 30 kg: 30-50 cc/hr (0.5 cc/kg/hr) • Sơ sinh và trẻ em: 1 cc/kg/hr

40. PhầnmềmhỗtrợquyếtđịnhđiềutrịPemSoft • Dự án dành cho trẻ em KidsCareEverywhere http://www.kidscareeverywhere.org/ • Tổ chức phi chính phủ hỗ trợ Việt Nam thông qua phần mềm cấp cứu nhi khoa • Phần mềm hướng dẫn Quyết định điều trị, hướng dẫn trong cấp cứu nhi khoa, có thể dùng tại giường bệnh

41. Kếtluận • Có nhiều điểm khác biệt về giải phẫu, sinh lý, tâm lý ở trẻ em trong vấn đề chấn thương • Duy trì ABCDE ở nhi khoa giống như ở người lớn • Các dụng cụ hỗ trợ như băng Broselow, và phần mềm PemSoft là các công cụ hỗ trợ giúp trong công tác chăm sóc chấn thương nhi khoa