« L’achat de services de santé dans les centres de santé du Kasaï Occidental »

1. « L’achat de services de santé dans les centres de santé du Kasaï Occidental » Séminaire Régional « L’achat de services de santé, financement basé sur la performance (PBF), partage d’expériences de cinq pays d’Afrique Centrale » Bujumbura, Février 2010 Edmond MULAMBA, MD, MPH Médecin Inspecteur Provincial, Kasaï Occidental

2. Plan de présentation • Généralités • Critères d’éligibilité • Sous contractualisation • Prestations • Référence/contre référence • Barèmes d’achat

3. Généralités • Objectifs de l’achat des services • Accessibilité financière: diminution des prix pour la population • Amélioration de la performance du système de santé • Principes • Séparation des fonctions • Autonomie de gestion • Contractualisation entre l’agence d’achat, les prestataires et la régulation (ECZ) • Achat des prestations (préventives, curatives, promotionnelles) • Achat en CASH et subvention en MEG • Couverture : 13/44 ZS, 190/190 AS (13 ZS) • Dépensespar habitant et par an (novembre 2008 à octobre 2009) • CASH: 0,46 $ • MEG: 0,6 $

4. Critères d’éligibilité des centres de santé Définis et révisés par : • Le comité de pilotage provincial présidé par le Ministre Provincial ayant en charge la Santé Résumés en : • Taille de la population de l’aire de santé (> à 8.000 habitants) • Existence administrative du CS (intégration dans la carte sanitaire, autorisation d’ouverture délivrée par le Ministre de la Santé Publique) • Bon niveau de fonctionnalité (participation communautaire, SNIS) • Niveau minimum d’utilisation des services curatifs, • Proportion d’offre du PMA proposée par la FoSa • Affichage des tarifs négociés, • acceptation des contrôles et supervisions • presence de personnelsqualifiés • Bonne tenue des outils de gestion Évalués : • Par l’équipe cadre de zone de santé et son ONG d’appui • sur un rythme trimestriel Intégration des FoSa : • Décision prise par le comité de pilotage provincial à travers son Secrétariat Exécutif du FASS) Perspectives à moyen terme ? • L’accréditation des prestations (PMA) est-il compatible avec la notion d’équité dans la couverture sanitaire de la population?

5. La sous contractualisation? • Contrat entre la formation sanitaire leader de l’aire de santé et les structures secondaires • Utilisée de manière informelle de juillet 2007 à octobre 2009, pour améliorer la couverture dans toute l’aire de santé et couvrir toute sa population (inaccessibilité géographique au sein des aires de santé, souci d’offrir des soins continus, éviter la sous notification) • Difficultés pour la vérification des informations et du suivi du financement des structures secondaires (mauvaise traçabilité des informations) • Depuis novembre 2009, décision de : • contractualiser directement avec les structures secondaires • sur base du plan de couverture de chaque aire de santé et de l’évaluation de l’éligibilité des structures • en prévision de l’utilisation future des données du SNIS (codification de toutes les formations sanitaires)

6. Le choix des prestations? • Qui ? La régulation (DPS/SE FASS) en concertation avec les prestataires • Quelles prestations ? Activités curatives, préventives et promotionnelles, en fonction de : • priorités de santé publique définies au niveau de la province • activités du PMA suivies dans le SNIS Ne dépendant pas de la capacité des structures pour les prestations achetées • Rythme de révision (indicateurs)? Lors des réunions de la sous commission contractualisation/financement (ex CP FASS) (trimestrielles) et de son secrétariat technique (bimensuelles) En faisant participer la communauté Rôle du financeur dans le choix des indicateurs (risque de verticalité du mécanisme – importance du rôle de la régulation) ?

7. Barèmes d’achat? • Critères de fixation des barèmes : liste des prestations à acheter, les prévisions d’utilisation, enveloppe disponibles (fiduciaires) • Non liés aux coûts de production et à la capacité à payer de la population

8. Barèmes d’achat? Bonus d’isolement : la liste des CS « isolés » par rapport à sa population de couverture est établie par les ZS Existence de barrière(s) naturelle(s), Grande proportion de la population située à plus de 5 km Bonus qualité : non appliqué mais initiation d’une réflexion sur le forfait semestriel de qualité par prestation évaluée (Tanachi) Cette prime est fixée au maximum à 15 % de la subvention attribuée pour le mois.

9. Prestations achetées au centres de santé

10. Prestations achetées au centres de santé (2)

11. Références et contre références • Incitation financière pour les références et contre références abouties (achat) • Non tarification de la consultation des cas référés à l’HGR • Encadrement des prestataires des CS par le staff de l’HGR (ECZ) • Vérification des documents de transfert au niveau des structures de référence (HGR) et de contre référence (CS) dans un délai bien défini, par l’équipe cadre de zone et les vérificateurs de l’Agence d’achat • Absence de contrat ni de convention : SRSS comme document de référence à toutes les structures (ECZ, HGR, CS) . Effectivité du rôle de référence de l’Hôpital dans la prise en charge des cas (condition pour acheter les cas référés)

12. Quelques résultats :

13. Évolution des recettes locales et subventions du Fass d’Octobre 2008 à Octobre 2009 dans la ZS Tshibala

14. TAUX D’UTILISATION SOINS CURATIFS DES ZS DU KASAÏ OCCIDENTAL EN 2009 ZS avec PBF ZS avec Gratuité des soins ZS épisode maladie ZS avec input

16. Taux d’utilisation CPN dans le Kasaï Occidental 2009 ZS avec PBF ZS avec gratuité ZS épisode maladie ZS avec input ZS sans appui

18. Taux de référence

19. Conclusions : • Pour les activités curatives, les ZS avec achat de prestations et gratuité des soins ont une performance plus importante que les autres zones de santé • Cette différence de performance avec les autres zones est moins grande avec les activités préventives (CPN et vaccination) • La gratuité n’a pas amélioré les références des malades • Dans le temps, le niveau d’utilisation des services de santé s’est amélioré • Le niveau de financement des centres de santé a augmenté • Le niveau actuel de financement par l’achat des prestations reste faible : 1,06$/hb/an (montant hors coût de fonctionnement de l’agence d’achat) • La réflexion pour lier l’achat des prestations avec l’évaluation de la qualité de certaines prestations dans les CS est initiée

20. Conclusions : • Questions : • sera-t-il nécessaire d’appliquer l’achat des prestations pour toutes les activités préventives? Ou faudra-t-il lier la performance réelle de ces activités (couverture effective) avec un autre barème d’achat des activités curatives ? • Doit-on acheter toutes les prestations citées plus haut ? Ou doit-on acheter une activité complète de qualité avec un montant conséquent ? (ex : CPN terminée avec fer, acide folique et TPI…) • C’est un mécanisme qui est intégré dans le système de santé et qui exige que la fonction régulation assure pleinement ses rôles : évaluation, encadrement des formations sanitaires; supervision; renforcement de l’information sanitaire, vérification des informations