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Broncoprovocação: Direta ? Indireta ? Qual o seu lugar no armamentário do pneumologista ?. Emilio Pizzichini Professor de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA. SBPT - São Paulo – 11/04/2013.
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Broncoprovocação: Direta? Indireta? Qual o seulugar no armamentário do pneumologista? Emilio Pizzichini Professor de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de PesquisaemAsma e Inflamação das ViasAéreas - NUPAIVA SBPT - São Paulo – 11/04/2013
Um CasoComum de NossaPrática! • Adulto jovem com sintomas respiratórios (falta de ar, cansaço e chiado no peito com IVAS) • - História familiar de bronquite, exame físico normal. • - Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc desejar). • Quadro clínico com alguma melhora mas ainda com hx de dispnéia • Espirometria normal – tratamento é mantido .
Asmanapráticageral (Canadá): Superdiagnóstico! • 41 % dos asmáticos diagnosticados por médico: • - Não tinham limitação ao fluxo de ar com resposta BD • - Tinham responsividade normal à metacolina • 62% destes sem critérios diagnósticos para asma estavam em tratamento • 52% dos pacientes nunca fizeram espirometria. Como resolver? MedidasObjetivaspara o Dx! Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:111-6.
BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS • CONCEITO E DEFINIÇÃO • METODOLOGIA • INTERPRETAÇÃO
Testes de Broncoprovocação • Broncoprovocação direta • Metacolina; histamina • Broncoprovocação indireta • Mundança na osmolaridade e/ou temperatura da parede das vias aéreas: - Hiperpneia (exercício) - Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl) • Ozônio • Alérgenos
Responsividade & Hiperresponsividade • Responsividade • Abilidade das vias aéreas se estreitarem frente a um estímulo broncoconstrictor. • Hiperresponsividade • Aumento na facilidade e na intensidade com que as vias aéreas se estreitam em resposta a um estímulo broncoconstrictor .
Hiperresponsividade à metacolina: curva dose-resposta e CP20 Inclinação = reatividade Plateaux = respostamáxima Posição = sensibilidadeaoestímulo CP20
Broncoprovocação indireta Exercício ou hiperpnéia com ar seco Desidratação da superfície da via aérea resfriamento Na, Cl, K, Ca Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície das VAs Manitol SS 4.5% Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície das VAs Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos Naqueles com asma broncoconstricção e edema AMP
Indicações dos testes de broncoprovocação • Sintomas de asma com espirometria normal ou quase normal sem resposta ao BD • Titulação do tratamento da asma • Tosse crônica • Identificação de bronquite eosinofílica • Diagnóstico de asma ocupacional
HVA à metacolina • Quanto maior o grau de hiper-responsividade (menor PC20) à metacolina: • Maior a variabilidade na obstrução das vias aéreas • Maior a queda da função pulmonar com o exercício e outros testes de broncoprovocação. • Maior o risco de exacerbações leves da asma.
BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS • CONCEITO E DEFINIÇÃO • METODOLOGIA • INTERPRETAÇÃO
Método do Volume Correntepara a Broncoprovocação com Metacolina
Diferençasentre métodosusadosna broncoprovocação • Método do volume corrente • inalação durante 2 min em volume corrente. • Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0.13 ml/min. • Método do dosímetro • 5 respirações em capacidade pulmonar total • DeVilbiss 646 nebulizer – débito de 9 μLporrespiração. Cockcroft and Davis 2009
FalsosNegativos ! Cockcroft and Davis 2009
Broncoprovocação diretavsindireta Medida Função muscular Calibre da VA Inflamação Dose requerida Limitação de dose Sensibilidade Especificidade Diagnóstico Direta Indireta ++++ ++++ ++ Baixa Não Alta Baixa Exclui ++ ± ++++ Alta Sim Baixa Alta Confirma Cockcroft D Chest 2010
BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS • CONCEITO E DEFINIÇÃO • METODOLOGIA • INTERPRETAÇÃO
Como interpretar o teste de broncoprovocação com metacolina CP20> 8.0 mg/ml – normal CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA moderada CP20 0.25 mg/ml – HRVA grave • PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área cinzenta
A HRV à metacolina/histaminacorrelaciona-se com a necessidade de tratamento BD, not daily BD, daily BD, daily + IS No med. 32 16 8.0 4.0 2.0 PC20methacholine or histamine (mg/ml) 1.0 .5 .25 .125 .06 .03 Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9
A HRV medidapela metacolina/histaminaé o indicadormaissensível de asmaatual cutpoint Asmasintomática Asma assintomática Normais Initial FEV1 (% maximum) 100 80 60 .03 .12 .25 .05 1.0 2.0 4.0 8.0 16 32 PC20 Histamine (mg/ml) Ryan G et al. Thorax 1982; 36:423-29.
HRV em 454 pacientessintomáticos com espirometria N ouquase N (FEV1/VC >75% e FEV1> 75%) Pizzichini MMM & E et al.
Presença de HRV empacientessintomáticos com espirometria N ouquase N PRESENTE 100 AUSENTE 90 ** ** 80 ** 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Até 20 21-40 41-60 > 60 Idade, anos Pizzichini E & M et al.
Gravidade da HRV empacientessintomáticos com espirometria N ouquase 100 Leve Moderada 90 Grave 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Até 20 21-40 41-60 > 60 Idade, anos Pizzichini MMM & E et al.
Interpretação do teste de broncoprovocação com metacolina CP20> 8.0 mg/ml – normal CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA moderada CP20 0.25 mg/ml – HRVA grave • PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – áreacinzenta
Como utilizaro teste de broncoprovocação com metacolina PC20 > 8.0 mg/ml – normal Sintomático sem tratamento para asma Em uso de tratamento para asma Sem sintomas: - Asma em remissão ou - Não é asma Exclui asma como causa dos sintomas Reduzir CI
Como utilizaro teste de broncoprovocação com metacolina PC20 4.0- 8.0 mg/ml – HRV leve Sintomático em tratamento para a asma Sintomático sem tratamento para asma É improvável que os sintomas atuais sejam devidos à asma Iniciar tratamento para asma (leve) não controlada Excluir outras causas para os sintomas
Como utilizaro teste de broncoprovocação com metacolina PC20 <0.03- <4.0 mg/ml – HRV moderada à grave Sintomático em tratamento para a asma Sintomático sem tratamento para asma Os sintomas são devidos à asma Iniciar tratamento para asma não controlada (moderada à grave) Checar aderência ou Aumentar uma etapa do tratamento
F. E. Hargreave ! MUITO OBRIGADO !!!!!