Emilio Pizzichini Professor de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina

1. Broncoprovocação: Direta? Indireta? Qual o seulugar no armamentário do pneumologista? Emilio Pizzichini Professor de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de PesquisaemAsma e Inflamação das ViasAéreas - NUPAIVA SBPT - São Paulo – 11/04/2013

2. Um CasoComum de NossaPrática! • Adulto jovem com sintomas respiratórios (falta de ar, cansaço e chiado no peito com IVAS) • - História familiar de bronquite, exame físico normal. • - Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc desejar). • Quadro clínico com alguma melhora mas ainda com hx de dispnéia • Espirometria normal – tratamento é mantido .

3. Asmanapráticageral (Canadá): Superdiagnóstico! • 41 % dos asmáticos diagnosticados por médico: • - Não tinham limitação ao fluxo de ar com resposta BD • - Tinham responsividade normal à metacolina • 62% destes sem critérios diagnósticos para asma estavam em tratamento • 52% dos pacientes nunca fizeram espirometria. Como resolver? MedidasObjetivaspara o Dx! Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:111-6.

4. BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS • CONCEITO E DEFINIÇÃO • METODOLOGIA • INTERPRETAÇÃO

5. Testes de Broncoprovocação • Broncoprovocação direta • Metacolina; histamina • Broncoprovocação indireta • Mundança na osmolaridade e/ou temperatura da parede das vias aéreas: - Hiperpneia (exercício) - Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl) • Ozônio • Alérgenos

6. Responsividade & Hiperresponsividade • Responsividade • Abilidade das vias aéreas se estreitarem frente a um estímulo broncoconstrictor. • Hiperresponsividade • Aumento na facilidade e na intensidade com que as vias aéreas se estreitam em resposta a um estímulo broncoconstrictor .

7. Hiperresponsividade à metacolina: curva dose-resposta e CP20 Inclinação = reatividade Plateaux = respostamáxima Posição = sensibilidadeaoestímulo CP20

8. Broncoprovocação indireta Exercício ou hiperpnéia com ar seco Desidratação da superfície da via aérea resfriamento Na, Cl, K, Ca Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície das VAs Manitol SS 4.5% Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície das VAs Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos Naqueles com asma broncoconstricção e edema AMP

9. Ondeusar?

10. Indicações dos testes de broncoprovocação • Sintomas de asma com espirometria normal ou quase normal sem resposta ao BD • Titulação do tratamento da asma • Tosse crônica • Identificação de bronquite eosinofílica • Diagnóstico de asma ocupacional

11. HVA à metacolina • Quanto maior o grau de hiper-responsividade (menor PC20) à metacolina: • Maior a variabilidade na obstrução das vias aéreas • Maior a queda da função pulmonar com o exercício e outros testes de broncoprovocação. • Maior o risco de exacerbações leves da asma.

12. BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS • CONCEITO E DEFINIÇÃO • METODOLOGIA • INTERPRETAÇÃO

13. Método do Volume Correntepara a Broncoprovocação com Metacolina

14. Diferençasentre métodosusadosna broncoprovocação • Método do volume corrente • inalação durante 2 min em volume corrente. • Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0.13 ml/min. • Método do dosímetro • 5 respirações em capacidade pulmonar total • DeVilbiss 646 nebulizer – débito de 9 μLporrespiração. Cockcroft and Davis 2009

16. FalsosNegativos ! Cockcroft and Davis 2009

17. Broncoprovocação diretavsindireta Medida Função muscular Calibre da VA Inflamação Dose requerida Limitação de dose Sensibilidade Especificidade Diagnóstico Direta Indireta ++++ ++++ ++ Baixa Não Alta Baixa Exclui ++ ± ++++ Alta Sim Baixa Alta Confirma Cockcroft D Chest 2010

18. BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS • CONCEITO E DEFINIÇÃO • METODOLOGIA • INTERPRETAÇÃO

19. Como interpretar o teste de broncoprovocação com metacolina CP20> 8.0 mg/ml – normal CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA moderada CP20 0.25 mg/ml – HRVA grave • PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área cinzenta

20. A HRV à metacolina/histaminacorrelaciona-se com a necessidade de tratamento BD, not daily BD, daily BD, daily + IS No med. 32 16 8.0 4.0 2.0 PC20methacholine or histamine (mg/ml) 1.0 .5 .25 .125 .06 .03 Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9

21. A HRV medidapela metacolina/histaminaé o indicadormaissensível de asmaatual cutpoint Asmasintomática Asma assintomática Normais Initial FEV1 (% maximum) 100 80 60 .03 .12 .25 .05 1.0 2.0 4.0 8.0 16 32 PC20 Histamine (mg/ml) Ryan G et al. Thorax 1982; 36:423-29.

22. HRV em 454 pacientessintomáticos com espirometria N ouquase N (FEV1/VC >75% e FEV1> 75%) Pizzichini MMM & E et al.

23. Presença de HRV empacientessintomáticos com espirometria N ouquase N PRESENTE 100 AUSENTE 90 ** ** 80 ** 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Até 20 21-40 41-60 > 60 Idade, anos Pizzichini E & M et al.

24. Gravidade da HRV empacientessintomáticos com espirometria N ouquase 100 Leve Moderada 90 Grave 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Até 20 21-40 41-60 > 60 Idade, anos Pizzichini MMM & E et al.

25. Interpretação do teste de broncoprovocação com metacolina CP20> 8.0 mg/ml – normal CP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve CP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA moderada CP20 0.25 mg/ml – HRVA grave • PC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – áreacinzenta

26. Como utilizaro teste de broncoprovocação com metacolina PC20 > 8.0 mg/ml – normal Sintomático sem tratamento para asma Em uso de tratamento para asma Sem sintomas: - Asma em remissão ou - Não é asma Exclui asma como causa dos sintomas Reduzir CI

27. Como utilizaro teste de broncoprovocação com metacolina PC20 4.0- 8.0 mg/ml – HRV leve Sintomático em tratamento para a asma Sintomático sem tratamento para asma É improvável que os sintomas atuais sejam devidos à asma Iniciar tratamento para asma (leve) não controlada Excluir outras causas para os sintomas

28. Como utilizaro teste de broncoprovocação com metacolina PC20 <0.03- <4.0 mg/ml – HRV moderada à grave Sintomático em tratamento para a asma Sintomático sem tratamento para asma Os sintomas são devidos à asma Iniciar tratamento para asma não controlada (moderada à grave) Checar aderência ou Aumentar uma etapa do tratamento

29. F. E. Hargreave ! MUITO OBRIGADO !!!!!