ESTRATEGIAS PARA DESARROLLAR PROGRAMAS DE PREVENCIÓN . Dr . Miguel Fernández Galeano .

1. 1ª CONFERENCIA SOBRE ENFERMEDAD RENAL EN POBLACIONES EN DESVENTAJA EN EL CONO SUR LATINOAMERICANO ESTRATEGIAS PARA DESARROLLAR PROGRAMAS DE PREVENCIÓN . Dr . Miguel Fernández Galeano. Ex. Vice Ministro Salud Uruguay Resistencia - Chaco – Argentina. ABRIL 2010

2. ESTRATEGIA DE LA REFORMA Cambio en el modelo de atención Sistema Nacional Integrado de Salud Cambio en el modelo de gestión Fondo Nacional de Salud Cambio en el modelo de financiamiento

3. FONDO NACIONAL DE SALUD

4. INFORME LALONDE : LOS DETERMINANTES DE LA SALUD 1,5% 90% Entorno 27% Sistema de Salud 11% SALUD 6,9% 1,2% Biológicos 19% Hábitos 43%

5. TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOLÓGICA • TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA • PREDOMINIO DE ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES SOBRE TRASMISIBLES • ENFERMEDAD CV COMO PRIMER CAUSA DE MUERTE • ALTA PREVALENCIA DE DIABETES Alta mortalidad Alta natalidad Baja mortalidad Alta natalidad Edad mediana 32,8 años Esperanza vida 76,0 años ♂ 72,4 79,7♀ 13,5% +65 años Tasa mortalidad infantil 9.6/1000 NV Baja mortalidad Baja natalidad

6. TRANSICIÓN EN LA ATENCIÓN MEDICA Atención asistencialista, esporádica, episódica, biologicista, considera al individuo por órganos y sistemas. Individualista. Superespecializada: Alta tecnología Holística, continua, integral, medicina comunitaria, que actúa en el primer nivel de atención. En equipos multidisciplinarios. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES • Estrategia Poblacional • dirigida a fomentar hábitos saludables en la población, y evitar la aparición de los factores de riesgo • Estrategia de Alto Riesgo, • dirigida a la población que presenta los factores de riesgo • Tratamiento FR • Screening: diagnóstico temprano de la enfermedad

7. ENCUESTA ECNT - 2006 HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 33-39% (SBP≥140 /DBP≥90 mm Hg) DIABETES de Montevideo (20-79años): 8% (no conocida 1,6%) OBESIDADaños 2000, 2006 51%SP/OB ENCUESTA NACIONAL DE FR DE ECNT (STEPS, Nov 2006) HTA: 37,3% Diabetes 5 % Sobrepeso / Obesidad: 57,1% Tabaquismo 31 % Colesterol > 200 mg% 11,8 %

8. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN EN ECNT PREVENCIÓN SECUNDARIA CV (2004 FNR) pacientes con angioplastia o by-pass coronario: administración gratuita de estatinas, antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos PROGRAMA NACIONAL DE DIABETES Administración libre de HGO o insulina y tirillas HGT (2006) CAMPAÑA NACIONAL DE NUTRICIÓN SALUDABLE (2005-2010) REDUCCIÓN DEL TABAQUISMO (2005-2010): Restricción a la publicidad. Prohibición de fumar en áreas publicas cerradas. CAPACITACIÓN Y ACCESO A DROGAS PARA HIPERTENSIÓN Y DIABETES para el pago de capitas a las instituciones prestadoras (2009)

9. SALUD RENAL: Situación de Uruguay • Uruguay cuenta desde 1981 con un Programa de tratamiento sustitutivo de la función renal de cobertura universal. • Es financiado por el Fondo Nacional de Recursos • Representa el 3% del Gasto en Salud • La prevalencia de IRE es 916 pmp Incidencia de Insuficiencia Renal Extrema Incidencia de Insuficiencia Renal Extrema por Etiología

10. PROGRAMA DE SALUD RENAL articulación institucional • Planificación • Diseño • Implementación • Sustentación Recomendaciones SLANH Recomendaciones ISN Marco lógico OMS Comisión Honoraria de Salud Renal Sociedad Uruguaya de Nefrología Facultad de Medicina Centro de Nefrología GRUPO NEFROLOGICO MOTIVADO CONVENCIDO • Sistema Nacional Integrado. ASSE-IAMCs

11. PROGRAMA DE SALUD RENAL Programa de Mejora de Calidad Asistencial de Ptes con ERC Avanzada Disminuir complicaciones e ingreso coordinado a diálisis o trasplante PROGRAMA DIALISIS TRASPLANTE PREVENCION TERCIARIA Programa de Mejora de Calidad Asistencial de Pacientes con ERC Evitar o enlentecer la progresión PREVENCION SECUNDARIA Prevención Primaria Programa de Prevención de la ERC Promoción de salud coordina con Diabetes y CV

12. PROMOCIÓN DE SALUD HABITOS VIDA SALUDABLE: • Abandono del Tabaquismo • Dieta Saludable • Practica de Ejercicio • DÍA MUNDIAL 2007 DÍA MUNDIAL 2008

13. Día Mundial del Riñón 2010

14. ESTRATEGIA • Descentralizar el cuidado nefrológico. • Integrar equipos interdisciplinarios . • Educación del equipo del PNA . • Introducir guías clínicas basadas en evidencia. • en la práctica clínica diaria: TRATAMIENTO MULTI-CAUSAL . • Definir, alcanzar y mantener los ObjetivosTerapéuticos • Implementar un Registro de ERC.

15. CAPTACIÓNTEMPRANAY REFERENCIA:DESCENTRALIZACIONDE LAATENCION NEFROLOGICA ERC ETAPASI A III. CREACION EQUIPO DE SALUD RENAL nefrólogo y nutricionista. Derivados de: MG de PNA laboratorio • FG < 60 ml/min/1.73m2 • proteinuria >300 mg/día • microalbuminuria >30 mg/día en diabeticos

16. Programa de Educación para médicos del Primer Nivel de Atención CURSOS Y GUIAS: (en coordinación con diabetólogos y cardiólogos)‏ • Screening para ERC: población de alto riesgo • Diagnóstico y referencia precoz al nefrólogo • Tratamiento para evitar la progresión

17. Actividades • Garantizar el acceso a Nefrólogo y Nutricionista. • Policlínica de ERC avanzada para pacientes con FG<30ml/min. Equipo multidisciplinario. • Atención y Referencia y contrarreferencia: médicos del primer nivel-especialistas. • Facilitar acceso a la medicación nefroprotectora: bloqueantes del Sistema Renina-Angiotensina yEstatinas.

18. Objetivos terapéuticos • Control de HTA, a valores < 120/80 . • Glicemia preprandial entre 80 y 120 mg/dl y Hb A1c < 7%. • LDL entre 70 y 100 mg/dl, TG < 150 y Colesterol <200mg/dl . • IECA y ARA II como antihipertensivos y antiproteinúricos. • Hb > 11 g/dl en mujer y 12 g/dl en hombre. • Mantener normales niveles de P, Ca, FA y PTHi. • Mantener pH normal. • Cesación del Tabaquismo y realizar ejercicio. • IMC < 25 K/m2, perímetro de cintura <102 cm en hombre y <88 cm en mujer.

19. Registro Informatizado

20. Registro Informatizado Criterios Inclusión: • FG < 60 ml/min. • Proteinuria > 0.3 g/día • Microalbuminuria > 30 mg/día • Alarma de pacientes retrasados en consulta • Alarma de pacientes fallecidos • Alarma de Ingresos a Diálisis (base de datos-confidencialidad)

21. Medicación y aportes por convenio FNR-Instituciones • ESTATINAS: Atorvastatina. • IECA: Enalapril. • ARA II: Losartan. • Aparato y tirillas de HGT para diabéticos de alto riesgo de progresión. • Vacuna hepatitis B y neumococo. • REGISTRO INFORMATICO: minimiza perdidas de seguimiento y permite analizar resultados. • Tirillas de Microalbuminuria para ASSE. • Pago de la Eritropoyetina para todos los pacientes en diálisis de las Instituciones con PSR correctamente avalado. • Edición de materiales educativos y difusión. ADEMAS EL FNR COLABORA CON: • FINANCIACION PROGRAMA PILOTO EN ZONA OESTE MONTEVIDEO (Recursos humanos técnicos y administrativos)‏. • Determinación de Creatinina en Carné de Salud.

22. Ministerio Salud Publica - ASSE • Infraestructura y logística del Primer Nivel (PNA) en todo el paìs. • Designación de Nefrólogos para el PNA en Montevideo, Cerro Largo, Carmelo, Canelones, Rivera, San José, Florida, Tacuarmbò, Rìo Negro, Soriano y Maldonado. • Designó un Coordinador del PSR en ASSE. • Incluyò el Screening de ERC en poblaciones de riesgo en el Programa de salud del Adulto • Aprobò inclusiòn de Creatinina en Carnè de Salud para pacientes portadores de diabetes o HTA (Decreto Presidencial 16/03/08)‏ • Decreto de Interés Nacional la Estandarización de Creatinina para laboratorios de anàlisis clìnicos.

23. Progresión de la Enfermedad Renal Crónica Después del Ingreso al Programa Estabilización % % % - 1 ml/min/año 1-3 ml/min/año Progresión (> 3 ml/min/año)‏ PNSR N = 1550 0,30 Δ FG / año - 0,48 - 5,64 - 0,04 - 0,47 Registro de Enfermedad Renal Crónica

24. PNSR Variación del Filtrado Glomerular por mes Antes y Después del Ingreso al Programa Pacientes del Primer Nivel de Atención Muestras Pareadas Wilcoxon Test N = 529 P = 0,005 ml/min/1.73 m2 / mes ANTES DESPUÉS Registro de Enfermedad Renal Crónica

25. MUCHAS GRACIAS mafgaleano@gmail.com www.msp.gub.uy