Sepse e Choque Séptico em Pediatria

1. Sepse e Choque Séptico em Pediatria Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012 www.paulomargotto.com.br

4. Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos) Recursos financeiros – Comparação

5. Epidemiologia • Registro internacional de Sepse PROGRESS (Promoting Global ResearchExcellence in SevereSepsis) R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS AdvisoryBoard Mortalidade Mortalidade

6. Mortalidade por Sepse no Brasil por Faixa Etária e Região Bacterial Sepsis in Brazilian Children. Plos One 2011

7. Mortalidade

8. Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc Parâmetros Clínicos e Laboratoriais Sepse

9. Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Neutropenia Linfopenia Imunossupressão exógena Resposta imune proinflamatória (sepse grave) Fenótipo imunológico Imunoestimulação da doença crítica Resposta antiinflamatória (imunoparalisia) Terapias imunoestimulatórias Imunopatogenia na Sepse

10. Choque Séptico: Diagnóstico • Taquicardia + • Pulsos periféricos reduzidos • Enchimento capilar > 2 segundos • Alteração neurológica • Extremidades moteadas • Oligúria (<1 mL/kg/hora)

11. Choque Séptico: Diagnóstico

12. Tratamento da Sepse Grave Controle da Infecção Ressuscitação Hemodinâmica Modulação da Resposta à Sepse Tratamento Antibióticos Fluidos IV Drenagem de Focos Inotrópicos Hidrocortisona

13. Erros na Assistência de Crianças Atendidas com Doença Meningocócica • Pais reconhecem tardiamente o choque: 16 crianças • Pediatras fizeram corretamente o diagnóstico em 19 de 35 crianças • Atraso de 2,5-21 horas ocorreu para as crianças com diagnóstico incorreto • O choque não foi reconhecido nem tratado em 50% das crianças • O tempo entre o início da doença e o tratamento foi maior nos casos fatais (mediana 18.3 - de 8-24 horas), comparado aos sobreviventes (mediana 12, de 2-48 horas; p < 0.01, Mann-Whitney U test) Nadel S. Avoidable deficiencies in the delivery of health care to children with meningococcal disease J Accid Emerg Med. 1998

14. Choque Séptico: Fisiopatologia e Bases do Tratamento • Extravasamento do volume intravascular • Má distribuição do fluxo sanguíneo • Diminuição da resistência vascular sistêmica • Alteração da permeabilidade tecidual

15. Ressuscitação consistente com protocolo está associada a melhor prognóstico Sobrevivência% Segue protocolo(27) Não segue protocolo(64) Han YY Pediatrics 2003

16. O estabelecimento de um protocolo de atendimento precoce de crianças com meningococcemia referidas para a UTI do Hospital St. Mary, na Inglaterra, resultou em uma redução de mortalidade de 29% para 2% ao longo de 6 anos Welch SB Treatment of meningococcal Infection Arch Dis Child 2003

17. Antibioticoterapia • Antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada na primeira hora do reconhecimento da sepse grave, após a coleta de culturas apropriadas

20. Fluidos no Choque Séptico • Revisão retrospectiva de 34 pacientes pediátricos com cultura positiva + choque séptico de 1982-1989 • 3 grupos: • 1: recebeu até 20 ml/kg na 1ª hora • 2: recebeu de 20 – 40 ml/kg na 1ª hora • 3: recebeu mais de 40 ml/kg na 1ª hora Carcillo JA Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock JAMA 1991

21. Distribuição de Sobreviventes e Não Sobreviventes nos Grupos de Ressuscitação com Fluidos

22. Vasopressores • Quando a ressuscitação volêmica falha em restabelecer a pressão arterial e perfusão adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores • A terapia com vasopressores também pode ser usada para manter a perfusão quando a hipotensão for grave, mesmo no decorrer da ressuscitação volêmica

23. Terapia Orientada por Metas: Hiperglicemia • Níveis de glicemia > 150 mg/dL durante as primeiras 24 horas de admissão • Níveis de glicemia > 180 mg/dL em qualquer momento da internação

24. Transporte • 75% dos pacientes pediátricos transportados por equipes não especializadas sofrem complicações clínicas graves • Nesse estudo a deterioração fisiológica ocorreu em apenas 2 de 51 pacientes transportados sendo que a maioria apresentava escores de gravidade menores após a chegada em relação à partida • Intervenções realizadas: 26 % - ventilação mecânica; 73 % acesso venoso central; 86% - monitorização invasiva da pressão arterial Britto J. Morbidity and severity of illness during interhospital transfer BMJ 1995

25. Disfunção de Órgãos: Achados de Autópsia • 80% têm trombose e/ou sangramentos • 80% têm infecção persistente ou não reconhecida • 70% têm depleção linfóide • 30% têm patologia adrenal • 20% têm doença proliferativa associada a EBV

26. Causas de infecção persistente ou não erradicada • Imunodeficiência primária • Imunodeficiência secundária • Antibióticos inapropriados • Não remoção de material necrótico ou contaminado

27. Pontos Chaves: • A mortalidade dos pacientes dobra a cada hora de persistência do choque • Até 50% dos casos não são reconhecidos ou tratados a tempo • O maior impacto sobre a mortalidade depende do reconhecimento e intervenção precoces feitos pelo médico atendente no Serviço de Emergência

28. Pontos Chaves • Reconhecimento precoce e terapia agressiva • Desenvolvimento e disseminação dos protocolos de tratamento • Estabelecimento de equipes de transporte especializadas • Centralização dos casos graves em UTIs Pediátricas

29. Medicina Baseada em Evidências Campanha Sobrevivendo à Sepse • Diretrizes embasadas em evidências científicas • Implementação: • Indicadores de Qualidade • Tratamento - 6 horas (ressuscitação) • Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback • Resultados: • Brasil:  expressiva da taxa de mortalide