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Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution?

Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution?. EPU Docs d’Oc Avril 2010. Héparines. injectables TIH redoutable (1 patient pour 1000 traités). Mécanisme d’action des AVK. Vitamine K. Antagonisme de Vitamine K. VII. Synthèse de facteurs de coagulation non fonctionnels.

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Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution?

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Presentation Transcript

  1. Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution? EPU Docs d’Oc Avril 2010

  2. Héparines injectables TIH redoutable (1 patient pour 1000 traités)

  3. Mécanisme d’action des AVK Vitamine K Antagonisme de Vitamine K VII Synthèse de facteurs de coagulation non fonctionnels IX X II AVK

  4. Les A.V.K. en pratique- en France - 600.000 malades traités (1% pop.) Interactions, alimentation, contrôles biologiques… 17.300 hospit. / an TUE 4.000 malades / an Besoin d’autres traitements !

  5. Anti Xa indirects fondaparinux ARIXTRA directs rivaroxaban XARELTO apixaban

  6. ARIXTRApenta saccharide actif Élimination rénale exclusive Activité anti Xa exclusive Pas de contrôle biologique TIH peu probable (un seul cas rapporté…)

  7. ARIXTRA : indications • Préventif TVP post –op PTG et PTH • Curatif TVP et EP Tolérance identique et efficacité identique voire supérieure // enoxaparine 3.SCA : angor instable et IDM : non infériorité et meilleure tolérance

  8. XARELTO rivaroxabanPremier anti Xa oral Rapidité d’action 2-4 heures Double voie d’élimination (2/3 rein, 1/3 foie) Pas d’interaction avec l’alimentation Même dose de 50 à 120 Kg Pas de surveillance biologique

  9. XARELTO rivaroxaban Etudes RECORD préventif d’ETEV post-op de PTG et PTH Supériorité // enoxaparine : - 39% d’évènements Tolérance (saignements) comparable

  10. XARELTO rivaroxaban Indication « Préventif des ETEV chez les patients opérés de PTH ou PTG » Avis HAS : « XARELTO 10 mg en comprimé apporte une amélioration du service médical rendu mineure »

  11. XARELTO rivaroxaban contre indications Cl < 30 ml/mn Insuff hépatique sévère Grossesse

  12. Anti IIa : anti thrombine • REFLUDAN et REVASC • EXANTA : ximelagatran très efficace mais pb hépatique : retiré

  13. PRADAXA dabigatranseul anti IIa oral actuel Rapidité d’action Élimination rénale >85% Pas d’interaction avec l’alimentation Pas de contrôle biologique Deux dosages

  14. PRADAXA dabigatran Préventif ETEV en post-op de PTG et PTH non infériorité tolérance comparable Avis HAS : « PRADAXA n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu » « La Commission note la mise à disposition d’une forme orale utile dans cette indication »

  15. La cible : le marché des AVK Curatif TVP AVC sur FA

  16. PRADAXA vs AVK Curatif de TVP-EP : étude RE-COVER au moins aussi efficace complications hémorragiques : -37% étude RE-COVER 2 … en cours

  17. PRADAXA vs AVK complications emboliques de la FA Étude RE-LY 1AVC sur 6 est lié à une FA AVK censés prévenir 65% des AVC sur FA 50% des patients redevables d’AVK n’en reçoivent pas

  18. RE-LY étude internationale, multicentrique (951 centres, 44 pays, 18000 patients) Critère principal composite d’efficacité (AVC + embolies systémiques) Durée de suivi : 2 ans (médiane)

  19. RE-LY • ATCD d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique • FEVG < 40 % • IC symptomatique, ≥ classe II NYHA • ≥ 75 ans • ≥ 65 ans et 1 facteur de risque parmi les suivants : diabète, insuffisance coronaire ou hypertension Warfarine 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) n = 6 015 Dabigatran 110 mg x 2/j n = 6 076 Dabigatran 150 mg x 2/j n = 6 022 Fibrillation atriale avec ≥ 1 facteur de risque* Absence de contre-indications * R ESC 2009 - D’après Connolly SJ et al.

  20. RR = 0,91 (IC95 : 0,74-1,11)p < 0,001 (NI) 0,05 RR = 0,66 (IC95: 0,53-0,2)p < 0,001 (sup) RR = 0,91 (IC95 : 0,75-1,12) p < 0,001 (NI) p = 0,37 (Su) 0,04 1,8 1,69 Warfarine Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg 1,5 1,53 0,03 Ratio de risque cumulé 1,2 1,11 0,02 0,9 % par an RR = 0,66 (IC95 : 0,53-0,82) p < 0,001 (NI) p < 0,001 (Sup) 0,6 0,01 0,3 0,0 0 D110 mg x 2/jn = 182/6 015 D150 mg x 2/jn = 134/6 076 Warfarinen = 199/6 022 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Années AVC / embolies systémiques

  21. p non-infériorité Critère principal p supériorité Dabigatran 110 versus warfarine < 0,001 0,34 Dabigatran 150 versus warfarine < 0,001 < 0,001 Marge = 1,46 0,5 0,75 1 1,25 1,5 HR (IC95) non infériorité des deux doses supériorité pour forte dose (-34% d’AVC)

  22. Mortalité toutes causes Mortalité vasculaire RR = 0,90 (IC95 : 0,77-1,06)p = 0,21 (sup) RR = 0,91(IC95 : 0,80-1,03)p = 0,13 (sup) RR = 0,88 (IC95 : 0,77-1,00)p = 0,051 (sup) RR = 0,85 (IC95 : 0,72-0,99)p = 0,04 (sup) 3 4 4,13 3,75 3,64 2,69 2,43 3 2,28 2 % par an % par an 2 1 1 0 0 D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine n = 289/6 015 n = 274/6 076 n = 317/6 022 n = 446/6 015 n = 438/6 076 n = 487/6 022 mortalité vasculaire mortalité toutes causes

  23. PRADAXA faible dose : - 21% (-30% intracrâniens) Saignements menaçant le pronostic vital Saignements intracrâniens Total saignements RR = 0,78 (IC95 : 0,74-0,83)p < 0,001 (sup) RR = 0,31 (IC95 : 0,20-0,47)p < 0,001 (sup) RR = 0,40 (IC95 : 0,27-0,60)p < 0,001 (sup) 25 RR = 0,68 (IC95 : 0,55-0,83)p < 0,001 (sup) RR = 0,81 (IC95 : 0,66-0,99)p = 0,037 (sup) RR = 0,91 (IC95 : 0,86-0,97)p = 0,002 (sup) 2 90 20 87 80 1,80 18,15 70 1,5 16,42 15 1,45 60 % par an 14,62 Nombre d‘événements 50 1,22 % par an 1 10 40 36 30 27 0,5 20 5 10 0 0 0 D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine 0,74 % 0,23 % 0,30 % n = 212/6 022 n = 145/6 015 n = 175/6 076 n = 1 740/6 015 n = 1 977/6 076 n = 2 142/6 022

  24. RE-LY : victoire dabigatran PRADAXA forte dose plus efficace et tolérance identique PRADAXA faible dose aussi efficace et mieux toléré

  25. Conclusion ARIXTRA : préventif et curatif TVP-EP SCA XARELTO : préventif TVP post-op PTH et PTG 2009 PRADAXA : préventif TVP post-op PTH et PTG 2009 FA AMM fin 2010 curatif TVP-EP 2011 ?

  26. Conclusion Beaucoup de promesses et probable révolution dans la prise en charge Fin des AVK ?...

  27. W* versus placebo W versus W faible dose W versus ASA** W versus ASA + clopidogrel W versus dabigatran 150 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,0 En faveur de la warfarine En faveur de l’autre traitement * W = warfarine ** ASA = aspirine Méta-analyse des AVC ou des événements thromboemboliques RE-LY AHA 2009 - D’après Weitz J et al.

  28. Relais AVK – Héparine • J-5 : dernière prise d’AVK • J-4 : pas d’AVK • J-3 : première dose d’héparine curative le soir • J-2 : HBPM 2/j ou HNF 2 ou 3/j • J-1 : hospitalisation dernière inj. le matin de la veille • J 0 : chirurgie

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