Tratamento anti-retroviral (TARV)

1. Tratamento anti-retroviral (TARV)

2. O que são anti-retrovirais? • ARV são drogas que inibem a replicação do vírus, revertendo a progressão da doença • Ao passo que a carga viral reduz, as células CD4+ aumentam no sangue • Resultado: aumenta a habilidade do corpo reagir contra a doença. Replicação do HIV Resposta imunológica

3. Como os ARVs funcionam... • Relembrando - o HIV usa as células CD4+ como fábricas de HIV • Os medicamentos ARVs vão dentro da “fábrica” e reduzem sua habilidade de replicar o vírus • Cada tipo de medicamento ARV bloqueia o vírus em um lugar da célula • No fim, poucos vírus são feitos… • MAS, os medicamentos ARVs não curam o HIV!! CD4

4. Como os ARVs funcionam... Outros medicamentos atuam aqui Célula CD4+ HIV HIV HIV HIV Alguns medicamentos atuam aqui

5. Tomar TODOS OS DIAS Segunda, Terça, Quarta, Quinta, Sexta, Sábado e Domingo • Uma vez iniciada a medicação para HIV, não se deve interrompê-la, a menos que o médico peça

6. Quem deve tomar ARVs? • Tratamento deve ser determinado por um médico • Geralmente • Pessoas HIV+ com CD4 MENOR que 200 OU • Pessoas HIV+ com CD4 MAIOR que 200, mas com infecção oportunista específica

7. Primeiros factores a serem considerados quando iniciar a terapia • Guia Nacional de ARVs de Mozambique • Efeitos secundários potenciais • Condições de saúde concorrentes • Incluir resultados anormais de laboratórios

8. Primeiros factores a serem considerados quando iniciar a terapia (2) • Interacção demedicamentos • Gravidez • Habilidade de aderência • Aderência é considerado o indicador primário do sucesso do TARV • Este deve ser um factor primário

9. Avaliação clínica antes de iniciar o TARV • Avaliar estadio da infecção • Identifique outra condição médica co-existente (exemplo: hepatite crônica) • Isso talvez influencie a escolha de medicamentos e risco de efeitos secundários • Listar medicamentos atuais (inclusive ervas e tradicionais)

10. Avaliação clínica antes de iniciar o TARV (2) • Avaliar riscos: comportamento sexual e dependência de drogas • Avaliar preparo do paciente para iniciar TARV • Compromisso em tomar os medicamentos de maneira correcta e consistente para o resto da vida

11. Os benefícios do TARV • Depois de algumas semanas em TARV, o paciente começa a ter mais apetite, ganhar peso e a mulher começa a menstruar novamente • Muitas pessoas registam um aumento de nível de energia e bem-estar • Pessoas podem voltar a trabalhar, estudar e seguir uma dia-a-dia regular

12. Previne infecções oportunistas Altera/ reverte o curso de infecções oportunistas existentes Diminui hospitalização Aumenta sobrevivência Melhora qualidad de vida Restaura a esperança Beneficia tanto adultos quanto crianças Os benefícios do TARV (2) Os anti-retrovirais mudam o peso do HIV de ‘doença terminal (fatal)’ para doença “crônica”

13. Antes do TARV Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health

14. Depois do TARV Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health 1 Ano Depois

15. Grupos de ARVs • Os medicamentos anti-retrovirais são classificados em três grandes grupos, conforme seus mecanismos de acção: • Inibidores Nucleosídicos da Transcriptase Reversa (INTR) • Inibidores Não Nucleosídicos da Transcriptase Reversa (INNTR) • Inibidores de Protease (IP)

16. TARV e Efeitos Secundários • Efeitos secundários de curto e longa duração • Interacções com outros medicamentos ou medicina tradicional • Se o vírus não for inteiramente suprimido, resistência pode ser gerada • Isto fará o TARV perder sua eficiência • Também limitará outras opções de tratamento, combinações de anti-retrovirais

17. O que é resistência? • O HIV se reproduz muito rapidamente, fazendo bilhões de vírus diariamente • Normalmente, o vírus faz pequenos erros quando se replica • Cada nova geração é um pouco diferente da geração de vírus anterior • Algumas mudanças na estrutura do vírus podem ser resistentes aos anti-retrovirais • Quando a mudança na estrutura do vírus faz com que este possa se reproduzir mesmo na presença de anti-retrovirais, é porque o vírus criou resistência ao medicamento

18. Terapia Tripla • Este é a forma mais forte e eficiente de inibir a replicação do HIV • Tem um efeito poderoso no processo de replicação, mas não são capazes de remover os vírus do corpo • A terapia tripla é a combinação de três medicamentos anti-retrovirais, sendo que pelo menos um deles é de grupo diferente • Exemplo: dois medicamentos de um grupo e um de outro grupo • Três medicamentos podem inibir com mais eficiência a replicação e conseqüentes erros e gerações mutantes do vírus HIV

19. Uma grande preocupação! Se resistência se desenvolve: • Os medicamentos não conseguem controlar a replicação do vírus • A multiplicação de vírus enfraquece o sistema imunológico cada vez mais • Infecções Oportunistas acontecem, a SIDA se desenvolve Também, há uma quantidade limitada de drogas disponíveis!

20. Resistência cruzada Resistência a uma única droga de um grupo de ARV pode causar resistência a todas as drogas daquele grupo!

21. Cada paciente é diferente Importante! Pessoas respondem diferentemente ao tratamento Enquanto um tratamento pode suprimir a replicação viral em um paciente perfeitamente, em outro, pode desenvolver resistência

22. Reduzir resistência O melhor jeito de reduzir o desenvolvimento da resistência é... garantir o máximo de supressão viral usando três medicamentos, com a dose correta, no horário correto, da forma correta

23. Estratégias de Redução do Risco de Resistência • Excelente educação do paciente e preparação antes do TARV • Perfeita aderência ao TARV • Apoio dos profissionais da clínica para ajudar os pacientes a terem uma aderência perfeita • Conhecimento dos obstáculos de aderência e defesa (coping) aos efeitos secundários • Excelente seguimento do paciente e monitoração

24. ART e Transmissão do HIV • Às vezes, a carga viral pode diminuir tanto que chega a níveis indetectáveis • Isto NÃO significa que o vírus sumiu • O HIV ainda está a se reproduzir, mas não tanto a ponto de enfraquecer o sistema imunológico • Como o HIV não pode ser totalmente eliminado do corpo, pessoas com HIV+ ainda podem transmitir vírus para outros

25. Guia Nacional de TARV em Moçambique

26. Dosagem • Alguns medicamentos devem ser tomados uma (1) vez por dia • Outros medicamentos devem ser tomados duas (2) vezes por dia • Manhã • Noite • Outros medicamentos devem ser tomados três (3) vezes por dia • Manhã • Tarde • Noite

27. TARV - Primeira Linha • Normalmente, pacientes que precisam de TARV, e não fizeram o tratamento com anti-retroviral antes, começam com uma combinação de três (3) fármacos, conhecidos como “primeira linha” • Em Moçambique, existe um único comprimido com os três farmácos juntos: • Triomune 30 = Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) – para pessoas que pesam menos de 60k • ou • Triomune 40 = Lamiuvdina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) – para pessoas que pesam mais de 60k

28. Dosagem do TARV da 1ª Linha

29. Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) Triomune 30 Um de manhã e um a noite

30. Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) Triomune 40 Um de manhã e um a noite

31. Circunstâncias especiais • Quando um paciente também tem tuberculose, o médico prescreverá outro remédio no lugar da Neviparina (NVP), normalmente Efavirenz (EFV).

32. Efavirenz (EFV) [EFZ] A noite

33. Outros medicamentos anti-retrovirais • Em Moçambique, o medicamento que não contém NVP é o Coviro-LS, que aparece em forma combinada, são 30 e 40. • Coviro-LS 30= Estavudiva e Lamivudina • Coviro-LS 40 = Estavudina e Lamivudina • Outros medicamentos: • Duovir/Avicomb/Combivir = (ATC) Zidovudine, lamivudina • Nelfinavir • Didanosina • Lamivudina 150 mg

34. Duovir ou Avicomb/Combivir (ATC) (Zidovudine+lamivudina) • Um de manhã e um a noite com: • Nevirapina ou • Efavirenz ou • Nelfinavir

35. Nelfinavir (NLF ou NFV) • A noite com: • Douvir (um de manhã e um a noite

36. Lamivir S30 (Stavudive e Lamivudine) • Um de manhã e um a noite com: • Efavirenz (3 a noite)

37. Lamivir S40 (Stavudine e Lamivudine) • Um de manhã e um a noite com: • Efavirenz (a noite)

38. Didanosine(DDL) • Tomado como • parte de: • Stavudine 40 (junção) ou • Nevirapina ou • Efaverenz

39. Lamivudine 150 mg (3TC) • Tomado como parte de: • Triomune 30 (junção) ou • Triomune 40 (junção)

40. Visitas de seguimento • É muito importante que o clínico saiba monitorar a resposta do paciente ao TARV; também, que anote e administre qualquer efeito secundário • Depois de iniciar o TARV, os pacientes têm consultas clínicas agendadas: • A cada duas semanas durante os dois primeiros meses • Mensalmente, a partir do terceiro mês

41. Efeitos Secundários do TARV

42. HIV têm sintomas x Medicamentos têm efeitos secundários • Todos os medicamentos têm efeitos secundários: • Pacientes devem ser bem informados sobre efeitos secundários quando começam o TARV • A maioria dos efeitos secundários podem ser gerenciados sem mudança da terapia • Raramente, os efeitos secundários podem ser de risco de vida e os pacientes devem ser avisados de quando procurar ajuda médica

43. ARVs são perigosos? • Percepções comuns do TARV: • “ARVs são tóxicos?” • “Pessoas dizem que o tratamento é como veneno” • TARV tem efeitos secundários e é bom lembrar que muitos medicamentos também tem • Porque os outros medicamentos são comuns, eles não são tão discutidos • Efeitos secundários do TARV dependem da pessoa e da droga

44. Efeitos Secundários comuns • A maioria dos ARVs podem causar náuseas • Muitos ARVs podem causar coçeiras, prurigos e diárreias • Alguns efeitos secundários dos ARVs desaparecerão com o ajuste do corpo, mas outros podem permanecer • Alguns efeitos secundários dos ARVs são similares aos sintomas causados pelo HIV (por exemplo, diarréia) • É importante ter certeza que o problema é do medicamento e não de doença

45. Efeitos Secundários: Aceitáveis • Transitório • Pode surgir nas primeiras semanas • Outros medicamentos podem ser usados para gerir/aliviar estes sintomas • Apoio é necessário • Encorajar a aderência

46. Efeitos Secundários: Inaceitáveis • Grave – risco de vida • Alguns efeitos secundários podem ser graves • O médico pode precisar mudar os ARVs • É essencial Identificar um efeito secundário grave rapidamente!

47. Sinais de efeitos adversos e toxicidade • Sinais/sintomas clínicos: • Prurigo • Amarelão • Dor abdominal • Dormência e dor nas extremidades • Irregularidades no laboratório (exemplo: medula óssea, plaquetas)

48. Aconselhar pacientes com Efeitos Secundários • Mesmo que nem todos os pacientes tenham efeitos secundários, TODOS devem ser aconselhados sobre efeitos secundários comuns antes de iniciar o TARV • A maioria dos efeitos secundários podem ser tratados se identificados cedo • Os pacientes devem ser aconselhados a irem à clínica com regularidade para monitoria, ou nos primeiros sinais de problemas • Conselheiros devem falar com clínicos ou enfermeira quando o paciente conta sobre um possível efeito secundário

49. Aconselhar pacientes com Efeitos Secundários • Alguns provedores têm receio em falar sobre efeitos secundários • Preocupação de que se o paciente escuta ou sabe sobre os efeitos secundários, ele terá mais tendência para desenvolvê-los/ manifestá-los • Falhar em informar o paciente sobre os efeitos secundários pode fazer com que a confiança e credibilidade sejam perdidas • A aderência aumenta quando o paciente sabe sobre o que esperar e como lidar com efeitos secundários

50. O que é adesão?