ADHD E COMORBIDITA’

1. ADHD E COMORBIDITA’ Disturbi specifici d’apprendimento Dott.ssa Margherita Innocenzi ASL Roma B

2. Child Healthand Education Study (1970-1980) 12.000 bambini 4% dislessici Studio Italiano (480) bambini De Renzi et al.1985 3% dislessici Incidenza della Dislessia

3. Tre Livelli descrittivi della dislessia Biologico AMBIENTE Cognitivo Comportamentale

4. Livello Biologico Fattori genetici Malformazioni corticali Anomalie di attivazione alla PET ed alla fMR. Livello Comportamentale Difficoltà nella letto-scrittura Lentezza ed errori, soprattutto lentezza nei dislessici italiani Modello causale della DE • Livello Cognitivo • Difficoltà di elaborazione • Verbale • Visiva • Temporale • Ambiente • Contesto socio culturale • Tipo di ortografia • Metodi di insegnamento

5. CLASSIFICAZIONE ICD-10 Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche • gruppo di condizioni morbose che si manifestano con specifiche e significative compromissioni dell’apprendimento delle abilità scolastiche. • non sono il risultato diretto di altre patologie quali il ritardo mentale, deficit neurologici, problemi uditivi o visivi non corretti, sebbene possono manifestarsi contemporaneamente a tali ultime condizioni. • frequentemente i disturbi in questione si presentano insieme ad altre sindromi cinetiche (sindrome ipercinetica e disturbo della condotta) o ad altri disturbi evolutivi come il disturbo evolutivo della funzione motoria o i disturbi evolutivi dell’eloquio (disturbo fonologico) e del linguaggio • l’eziologia dei disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche non è nota, ma si suppone che vi sia un intervento significativo di fattori biologici i quali interagiscono con fattori non biologici producendo le manifestazioni.

6. CLASSSIFICAZIONE DSM-IV Disturbi di Apprendimento • I DSA vengono diagnosticati quando i risultati ottenuti dal soggetto, in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza del soggetto. • Essi interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività di vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo o di scrittura. • Possono essere usati diversi metodi statistici per stabilire se un divario è significativo (Di solito viene definito sostanzialmente inferiore di 2 deviazioni standard tra i risultati ed il QI).

7. CLASSIFICAZIONE ICD-10 • La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura, si situa sostanzialmente al di sotto di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometria dell’intelligenza e una istruzione adeguata all’età • interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività che richiedono capacità di lettura • il disturbo del calcolo e dell’espressione scritta sono comunemente associati con il disturbo della lettura ed è relativamente raro che uno di questi disturbi venga rilevato in assenza di un disturbo di lettura.

8. Disturbo della lettura DSM-IV(dislessia evolutiva, ritardo specifico della lettura) • La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura, si situa sostanzialmente al di sotto di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometria dell’intelligenza e una istruzione adeguata all’età • interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività che richiedono capacità di lettura • il disturbo del calcolo e dell’espressione scritta sono comunemente associati con il disturbo della lettura ed è relativamente raro che uno di questi disturbi venga rilevato in assenza di un disturbo di lettura.

9. DEFINIZIONE CLINICA(G.Stella et al 2002) • La DE consiste in un disturbo di automatizzazione delle procedure di trascodifica dei segni scritti in corrispondenti fonologici che emerge all’inizio del processo di scolarizzazione in soggetti che non abbiano patologie o traumi a cui riferire il deficit, a differenza di quanto accade nella dislessia acquisita dell’adulto. • I soggetti con DE incontrerebbero difficoltà sia nei compiti di codifica fonologica sia nel recupero dell’informazione codificata in memoria. • Il disturbo si manifesterebbe anche nell’utilizzo stesso dei codici fonologici per mantenere l’informazione verbale nella memoria di lavoro e i soggetti con DE non raggiungerebbero un grado di consapevolezza sufficiente della struttura fonologica del materiale analizzato

10. CRITERI DIAGNOSTICI Criteri di Inclusione • Livello di lettura 2DS(*) inferiore alla media per l’età e per la classe frequentata in uno o più parametri Rapidità/Accuratezza. • QI nella norma (a – 1DS). • Assenza di cause neurologiche e/o sensoriali • Interferenza di cause della difficoltà nella vita quotidiana e per il proseguimento degli studi. • Persistenza del disturbo nonostante l’istruzione. (*) Ci si riferisce esclusivamente di decodifica

11. CRITERI DIAGNOSTICI Criteri di Esclusione • Deficit neurologici o sensoriali • Deficit intellettivi • Problematiche sociali e relazionali

12. CRITERI DIAGNOSTICI PROVE INDISPENSABILI PER LA DIAGNOSI • Lettura ad alta voce di un brano, che deve essere un brano preciso standardizzato per l’età e per la classe • Lettura ad alta voce di una lista di parole • Lettura ad alta voce di una lista di non parole

13. CRITERI DIAGNOSTICI Parametri che sono utilizzati per esprimere il giudizio –2DS • Velocità di lettura (calcolata in sillabe al secondo) • Correttezza di lettura (numero di errori compiuti dal soggetto)

14. CRITERI DIAGNOSTICI Andamento della Velocità di Lettura (Sill/sec) dalla 2° Elementare alla 3° Media (In SVILUPPO COGNITIVO, G.Stella 2000)

15. CRITERI DIAGNOSTICI Medie di lettura di un brano, di parole e nonparole, distinte per Classi (P.Tresoldi, 1997)

16. CRITERI DIAGNOSTICI • Media e Deviazioni Standard • Gradi di Gravità

17. CRITERI DIAGNOSTICI

18. ANDAMENTO NEL TEMPO

19. DIVERSITA’ Ortografie Trasparenti (Wimmer 1993, 2000, 2002); Wimmer e Frith (1997)) (Speedy Dislexia) • La Velocità è il parametro di lettura più compromesso. • L’Accuratezza tende ad avvicinarsi alla normalità. Ortografie Profonde (Autori Vari di Lingua Inglese) • Il Parametro prevalente è la Quantità degli Errori • La Velocità non è Considerata

20. Fasi della Dislessia Evolutiva(G.Stella et al, 2003) Prima elementare • Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del codice alfabetico • Controllo limitato delle operazioni di analisi e sintesi fonemica con errori che alterano la struttura fonologica delle parole lette • Accesso lessicale limitato o assente anche quando le parole sono lette correttamente • Capacità di lettura, come riconoscimento, limitato a parole note

21. Fasi della Dislessia Evolutiva(G.Stella et al, 2003) Seconda-Quarta elementare • Graduale acquisizione del codice alfabetico e delle grafema-fonema che non sono pienamente stabilizzate • Possono persistere difficoltà nelle mappature ortografiche più complesse • L’analisi e la sintesi fonemica restano operazioni laboriose e scarsamente automatizzate • Migliora l’accesso lessicale, anche se resta lento e limitato alle parole più frequenti.

22. Fasi della Dislessia Evolutiva(G.Stella et al, 2003) Quinta elementare • Padronanza quasi completa del codice alfabetico e stabilizzazione delle mappature grafema-fonema. • L’analisi, la sintesi fonemica e l’accesso lessicale cominciano ad automatizzarsi, almeno con le parole di uso più frequente • Limitato accesso al lessico ortografico • Scarsa integrazione dei processi di decodifica e comprensione: lettura resta stentata

23. Disturbo Specifico della Compitazione (ICD-10) • specifica e rilevante compromissione dello sviluppo della capacità di compitazione, in assenza di una storia di disturbo specifico di lettura. • l’abilità a compitare oralmente le parole e a trascrivere correttamente le parole sono entrambe interessate. A differenza di quanto si osserva di solito nei disturbi specifici della lettura, gli errori di compitazione tendono a non riguardare l’aspetto fonetico. ESCLUDE: difficoltà di compitazione associato a disturbo della lettura; difficoltà nella compitazione principalmente attribuibili ad inadeguato insegnamento.

24. Disturbo della Espressione Scritta (DSM IV) • Esiste in genere un insieme di difficoltà nella capacità del soggetto di comporre testi scritti, evidenziata da errori grammaticali o di punteggiatura nelle frasi, scadente organizzazione in capoversi, errori multipli di compitazione e calligrafia deficitaria. • Questa diagnosi non viene fatta se vi sono solo errori di compitazione o calligrafia deficitaria in assenza di altre compromissioni dell’espressione scritta.

25. MODELLO DI APPRENDIMENTO(Uta Frith, 1985) LETTURA SCRITTURA stadio logografico stadio logografico stadio alfabetico stadio alfabetico stadio ortografico stadio ortografico stadio lessicale stadio lessicale

26. Forme Ortografiche da Memorizzare(P.Tressoldi 2002) • Parole che contengono CQ o Q al posto di C. • Fonemi con grafema multisegnico (GN, SC, GL). • Stringhe che riproducono elementi sintattici e lessicali distinti. • Articolo o preposizione più sostantivo (ad es.: l’aradio, dinotte) • Omofone non omografe (ad es.: lago e l’ago, luna e l’una) • Uso della consonante H per il verbo avere • Raddoppiamenti e accenti Nota: Passaggio da una strategia fonologica ad aspetti visivi e/o semantico lessicali.

27. Classificazione degli Errori Ortografici(P.Tresoldi, C.Cornoldi, 1991-2000) • Errori fonologici • Scambio grafema • Omissione/Aggiunta di Lettere o Sillabe • Inversione • Grafema Inesatto • Errori non Fonologici • Separazione Illegale • Fusione Illegale • Scambio Grafema Omofono • Omissione/Aggiunta di H • Altri Errori • Omissione/Aggiunta di Accenti • Omissione/Aggiunta di Doppia

28. Classificazione degli Errori Ortografici(G.Stella ed Altri, 1993)Parte I • Errori fonologici • Scambio grafema • Omissione/Aggiunta di Lettere o Sillabe • Inversione • Errori non Fonologici • Scambio Grafema Omofono • Grafema Incompleto • Grafema Inesatto • Errori non Fonologici (semantico/lessicali) • Fusione Illegale • Segmentazione Illegale • Fusione / Segmentazione Illegale • Omissione/Aggiunta di H • Omissione/Aggiunta di Accento • Omofoni non Omografi • Altri Errori • Omissione/Aggiunta di Geminate

29. Classificazione degli Errori Ortografici(G.Stella ed Altri, 1993)Parte II • Disgrafia • Segno Grafico Incompleto • Lessicali • Sostituzione di Parole • Dello stesso campo semantico • Di altro campo semantico • Per vicinanza fonologica • Modificazione di Parola • Per genere • Numero • Tempo del Verbo • Modo del Verbo • Persona del Verbo • Ripetizione di Parola • Errori Lessicali di origine morfo-sintattica. • Sostituzione di Parola • Morfologici • Errori di accordo

30. IPOTESI DI DEFICIT SOTTOSTANTI AL DISTURBO DISLESSICO • Deficit dei processi fonologici e metafonologici. • Processi di automatizzazione (Nicholson e Fawcett,1990, 1994, 2002) • Deficit di risoluzione temporale dello stimolo uditivo (Tallal P., 1983, 1991, 2000) • Deficit di risoluzione temporale visivo (Livingstone 1991, Stein 1997, Tassinari 2000, 2002).

31. IPOTESI DI DEFICIT VISIVI E DI SCANSIONE • Anomalie anatomiche e funzionali del sistema visivo transiente Elaborazione temporale lenta • Difficoltà visive nella scansione di stimoli piccoli e affollati • Scansione del testo con saccadi di breve ampiezza

32. IPOTESI ALLA BASE DELLA COMORBIDITA’ • Il disordine A (ADHD) causa il disordine B (Dislessia) o viceversa • Un terzo fattore causa entrambi i disordini (eziologia comune) • Entrambi i disturbi sono contemporaneamente presenti anche se distinti l’uno dall’altro senza avere una base comune

33. ADHD – DSA Molti autori confermano che i due disordini sono: • Distinte sindromi cliniche • Coinvolgimento di differenti domini cognitivi Confermato da: • Studi genetici • Studi PET ed fMR

34. APPRENDIMENTO SCOLASTICO • ADHD: Difficoltà di apprendimento generalizzato sostenute da deficit neuropsicologici peculiari • ADHD più Disturbi Specifici di Apprendimento (dislessia, disortografia, discalculia) vera osservazione tra i due disturbi • Disturbo specifico di apprendimento e pseudoADHD (DAS primario e potrebbe essersi complicato successivamente con un quadro clinico che simula l’ADHD)

35. Modello Neuropsicologico di Barkley(1997-1999) Deficit dell’inibizione del comportamento • Incapacità ad inibire le risposte insistenti • Incapacità ad interrompere una risposta in corso • Incapacità a controllare stimoli interferenti

36. Funzioni Danneggiate(Barkley 1997-99) Memoria di Lavoro non Verbale • Diminuzione del senso del tempo • Incapacità a tenere a mente gli eventi • Riduzione delle capacità di retrospezione • Riduzione delle capacità di previsione

37. Funzioni Danneggiate(Barkley 1997-99) Interiorizzazione del discorso autodiretto • Carenze del comportamento regolato • Difficoltà nell’autoregolarsi e nel porsi delle domande

38. Funzioni DanneggiateBarkley 1997-99 Autoregolazione dell’Umore, della regolazione e del livello d’attenzione • Esibisce pubblicamente tutte le emozioni; non sa operare censure • Ridotta autoregolazione degli impulsi e delle motivazioni

39. Funzioni DanneggiateBarkley 1997-99 Ricostituzione • Limitata capacità di analizzare i comportamenti e di elaborarne dei nuovi • Incapacità di risolvere i problemi

40. S.D.Mayers et altri(2002)