Le infezioni delle vie urinarie: cosa c’è di nuovo?

1. Le infezioni delle vie urinarie: cosa c’è di nuovo? Dott. Roberto Chimenz U.O. Nefrologia Pediatrica con Dialisi A.O.U. “G.Martino”

2. Infezioni vie Urinarie • Le infezioni delle vie urinarie sono una causa comune di morbilità nel bambino, seconde in termini di frequenza esclusivamente alle infezioni respiratorie. Possono intervenire nel determinismo di cicatrici renali, ipertensione e danno renale cronico.

3. Infezioni vie UrinarieDefinizione • Per infezione delle vie urinarie si intende “il riscontro di una urocoltura positiva con conta colonie superiore a 100.000 cfu/mmc”. Tale definizione, tuttavia, rischia di non essere esaustiva, essendo necessario in una infezione delle vie urinarie il riscontro di parametri clinici ed urinari patognomonici di infezione delle vie urinarie

4. Infezioni vie UrinarieEpidemiologia • La reale incidenza delle infezioni delle vie urinarie nei bambini è difficilmente stimabile con precisione. In numerosi studi epidemiologici il rischio reale di infezione urinaria è stato riportato essere 1,1-1,8% nei maschi e 3,3-7,8% nelle femmine. Nei primi tre mesi di vita l’incidenza è maggiore nei maschi con un rapporto che va da 2:1 a 5:1

5. Criteri epidemiologici • Incidenza più alta nel primo anno di vita: 1% • La prevalenza di IVU in b < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%, a questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare ivu • Pertanto il sesso non rappresenta un fattore di rischio ma piuttosto l’età (più frequentemente associata a RVU)

6. Infezioni vie UrinarieEziologia • I batteri enterici GRAM- della famiglia delle enterobacteriaceae sono la causa più frequente di IVU. Tra questi l’E.coli incide per l’80-85%, seguita da altri germi delle enterobacteriaceae quali Klebsiellla, Proteus, Enterobacter sp, Morganela M

7. Infezioni vie UrinarieEziologia • I batteri GRAM+ quali: Enterococcus, Pseudomonas Aer., Staphylococcus e Streptococcus gruppo B incidono in misura significativamente minore. Lo Streptococcus gruppo B si riscontra più frequentemente nei neonati, mentre lo Staphylococcus saprophyticus si riscontra nelle adolescenti. Lo Staphylococcus aerus si indova negli ascessi renali.

8. Infezioni vie UrinariePatogenesi • Per via ascendente: Un’infezione ascendente, sostenuta nella maggior parte dei casi da un GRAM- colonizza le vie urinarie attraverso l’uretra • Per via ematogena: incide in meno dell’1% dei casi si riscontra in occasione di sepsi neonatali, pielonefriti, ascessi renali intraparenchimali

9. Infezioni vie UrinariePatogenesi • La predisposizione alle infezione urinarie può essere determinata da anomalie strutturali del tratto urinario, quali il reflusso vescico-ureterale o da anomalie funzionali della vescica (instabilità vescicale secondaria a dissinergia detrusoriale)

10. Infezioni vie UrinarieFattori di virulenza del germe • Adesine o fimbrie: (microscopiche appendici sulla superficie dell’E.coli) • Emolisine e citotossine proteiche: (proteine che lisano gli eritrociti) • Sierotipi e virulenza batterica: (i tre maggiori antigeni O-K-H, causa di virulenza batterica del coli) • Genetica del batterio: (i fattori virulenti del germe sono collocati in distinti pezzi del DNA, chiamati PAIs)

11. Criteri clinici • La sintomatologia può variare con l’età. • La febbre, soprattutto nei b più piccoli, può essere l’unico sintomo (AAP ) [A] (Cincinnati) • La febbre elevata > 39°C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale (AAP)

12. Infezioni vie UrinarieManifestazioni cliniche nel neonato e nel lattante • Rifiuto dell’alimento, arresto ponderale, vomito, diarrea, irritabilità, acidosi metabolica, pianto alla minzione, macroematuria, emissione di urine maleodoranti, febbre sine causa, ipotensione, shock,

13. Infezioni vie UrinarieManifestazioni cliniche nel bambino (> tre anni) • Disuria, dolore sovrapubico, pollachiuria, urgenza minzionale, enuresi, emissione di urine maleodoranti, macroematuria, febbre sine causa,

14. Infezioni vie UrinarieDiagnosi • Gli scopi della diagnosi in un bambino con IVU sono: • Confermare la diagnosi • Identificare il microrganismo • Localizzare la sede dell’infezione • Riconoscere il paziente con malformazione del tratto urinario

15. Come raccolgo le urine? • Mitto intermedio • Quando non è possibile con sacchetto perineale • Cateterismo vescicale in casi selezionati

16. Infezioni vie UrinarieMetodica di raccolta delle urine • La metodologia di raccolta per una corretta diagnosi di infezione urinaria è fondamentale. Dopo aver fatto detergere i genitali del piccolo paziente con disinfettante la metodica di elezione in termini di sterilità e non invasività è il prelievo delle urine da mitto intermedio. La raccolta delle urine con sacchettino sterile rischia di determinare dei falsi positivi e per tale motivo è opportuno avere tre urocolture positive consecutive per essere certi di essere in presenza di infezione urinaria. La raccolta delle urine mediante cateterismo o puntura sovrapubica sono tecniche invasive.

17. Come faccio diagnosi di IVU? Considero positiva un’urinocoltura se: • Crescita di un unico germe con conta colonie > 100.000 (mitto intermedio) • Crescita di un unico germe con conta colonie > 10.000 (cateterismo vescicale)

18. Infezioni vie UrinarieDiagnosi di IVU • Esame delle urine: • Esterasi leucocitaria • Test ai Nitriti • Sedimento urinario (riscontro di batteriuria) • Urocoltura (CFU > 100.000)

19. Sensitivity and Specificity of Components of theUrinalysis, Alone and in Combination Test Sensitivity %(Range) Specificity %(Range) Leukocyte esterase 83 (67–94) 78 (64–92) Nitrite 53 (15–82) 98 (90–100) Leukocyte esterase or nitrite Positive 93 (90–100) 72 (58–91) Microscopy: WBCs 73 (32–100) 81 (45–98) Microscopy: bacteria 81 (16–99) 83 (11–100) Leukocyte esterase or nitrite or microscopy positive 99.8 (99–100) 70 (60–92) da AAP

20. Sono necessari esami ematici? • Nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l’esecuzione di esami ematici quali PCR e contadei globuli bianchi per la distinzione tra ivu alta o bassa perchè i due test sono poco correlati alla sede dell’infezione. • Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l’esame più affidabile per la definizione della sede

21. APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Obiettivi della diagnostica per immagini: a) identificare la presenza di fattori di rischio per danno renale acquisito b) e/o per ricorrenza delle IVU c) identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento medico o chirurgico

22. Infezioni vie UrinarieDiagnostica strumentale • Ecografia renale: valutazione morfologica dei reni (presenza di dilatazione o anomalie renali di numero forma o volume) • Cistosonografia: tecnica ecografica, che sfrutta i mezzi di contrasto ecografici per slatentizzare un reflusso vescico-ureterale • Scintigrafia renale statica: valutazione morfo-funzionale del parenchima renale (presenza di cicatrici renale, ipodisplasia)

23. APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Criteri seguiti Selezionare rigorosamente i pazienti da sottoporre alla diagnostica Usare i metodi più affidabili, meno invasivi possibile in termini di radiazioni, di disagi per il paziente e di costi Proporre in qualche caso possibili opzioni

24. Valutare la presenza di fattori di rischio - ecografia fetale patologica - familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) - scarsa affidabilità del nucleo familiare

25. Prima IVU febbrile o fattori di rischio Cistosonografia Patologica Negativa Scintigrafia con DMSA a 6 mesi Negativa Displasia renale o scar renale STOP Follow-up RVU

26. Infezioni vie UrinarieTerapia • Gli scopi della terapia in un bambino con IVU sono: • Curare l’infezione acuta • Prevenire una sepsi urinaria • Ridurre il rischio di danno renale

27. Infezioni vie UrinarieTerapia • I principi per la selezione dell’antibiotico-terapia nelle infezioni delle vie urinarie sono simili a quelli usati dalle linee guida nella scelta per altre infezioni e sono: la sensibilità dell’antibiotico al microrganismo, la tollerabilità dell’antibiotico da parte del paziente, ed il rispetto del rapporto costo-efficacia.

28. Infezioni vie UrinarieTerapia • La terapia antibiotica nelle infezioni delle vie urinarie deve presupporre un principio indispensabile: che vengano utilizzate molecole che vengono metabolizzate dall’emuntorio renale.

29. Inizio della terapia La terapia va iniziata subito dopo aver ottenuto il campione di urine - Sospetto clinico - Positivita’ esame urine al microscopio - Positivita’ stick urine Possibile batteriemia (Craig, 2004; Aronoff, 2006) Miglioramento delle condizioni cliniche Possibile aumento incidenza danno renale se ritardo terapeutico ( Cincinnati, 2005 )

30. Via di Somministrazione I.V.U. “ complicata” • - febbre alta, paziente settico • - vomito persistente • - disidratazione di grado medio o severo • - previsione di scarsa compliance  Iniziare con terapia parenterale (AAP, Cincinnati)

31. Via di Somministrazione I.V.U. “ non complicata” • - paziente febbrile, ma in buone condizioni generali • -in grado di assumere liquidi e farmaci per os • -disidratato in modo lieve • -prevedibile buona compliance  iniziare con terapia per os (AAP, Cincinnati)

32. Scelta dell’antibiotico In attesa dell’antibiogramma, la terapia antibiotica andrebbe effettuata in base alla conoscenza sulle resistenze locali. Gli antibiotici indicati per una terapia empirica sono: Iniettivi - Ceftriaxone : 75 mg/kg ogni 24 h - Cefotaxime : 150 mg/kg in 3-4 dosi - Aminoglicosidi - allergia a Cefalosporine Orali - Cefixime : 8 mg/ kg ogni 24 h - Amoxicillina-Acido clavulanico : 50 mg/kg in 2 dosi

33. Scelta dell’antibiotico - Gentamicina : 7.5 mg/kg/die - Tobramicina : 5 mg/kg/die - Amikacina : 15 mg/kg/die - Netilmicina : 6-9 mg/kg/die Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in mataanalisi di trials controllati e randomizzati ( Contopoulos-Ioannidis, 2004 )

34. DURATA DELLA TERAPIA La durata ottimale della terapia nei bambini con pielonefrite acuta non è nota. Le raccomandazioni correnti suggeriscono 7-14 giorniUna terapia di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi