TA NATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

1. TANATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ ”Oamenii, neputând vindeca moartea șipentru a rămâne totuși fericiți, au evitat să o gândească” PASCAL

2. Tanatologia ( Tanatos, zeul morții, frate cu Morfeu, zeul viselor și cu Eros cu care apare îmbrățișat, vrând să însemne cele două elemente esențiale ale naturii, instinctul vieții și instinctul morții, care asigură în același timp sensul naturii, adică continuitatea) este știința care se ocupă cu studiul fenomenelor ce preced instalarea morții (studiul stărilor terminale) și al fenomenelor ce succed instalarea morții. Studiul stărilor terminale, al stărilor intermediare dintre viață și moarte, consecință a coexistenței fenomenelor vitale cu cele letale, interesează cu precădere reanimatologia care, cunoscând mai bine fenomenele tanatogeneratoare, a putut lupta mai eficient pentru susținerea funcțiilor vitale.

3. Tanatologia interesează și medicina legală în ceea ce privește diagnosticul real de moarte, cunoașterea cauzelor și patologiei morții ca și a evoluției fenomenelor postmortale pentru diagnosticul retrospectiv de dată a morții. Din acest punct de vedere, tanatologia include mai multe preocupări cum ar fi: → tanatoetiologia – studiul cauzelor morții; → tanatopatogenia – studiul mecanismelor instalării morții; → tanatomorfologia – studiul modificărilor morfologice; → tanatocronologia – studiul evoluției fenomenelor cadaverice; → tanatoprofilaxia – amânarea morții nejustificate; → tanatoterapia – asistența muribunzilor, diagnosticul de moarte; → tanatopraxia – conservarea artificială a cadavrelor; → etnotanatologia – studiul ritualurilor și obiceiurilor legate de moarte.

4. CARACTERISTICILE FIZIOPATOLOGICE ALE STĂRILOR TERMINALE

5. 1. Fenomenul fiziopatologic cel mai caracteristic stărilor terminale este ANOXIAcare cuprinde, în mod gradat, toate țesuturile și organele. Țesuturile au o rezistență diferită la lipsa de oxigen, rezistență condiționată de vechimea lor filogenetică. Straturile 3-5 din scoarța cerebrală, fiind structurile cele mai recente din punct de vedere filogenetic, sunt și cele mai sensibile la lipsa de oxigen, fiind primele excluse din viață. Creierul are nevoie de 0,7 l de sânge pe minut iar privarea sa de acest aport conduce la instalarea comei. Apoi, deși creierul reprezintă 2% din organism, pentru metabolismul glucozei el consumă 22% din oxigenul corpului, fapt care demonstrează nevoia sa crescută de oxigen.

6. Lipsa oxigenului condiționează moartea sa precoce, în 3-5 minute, față de musculatura striată care rezistă 30 min, musculatura netedă rezistă 2 ore, celulele germinale 10 ore etc. Anoxia cerebrală terminală se manifestă clinic prin convulsii și comă până la decerebrare, tăcere electrică constantă sau reversibilă iar morfologic prin apariția de umbre neuronale. 2. Rezistența diferită a țesuturilor la lipsa de oxigen condiționează o a doua caracteristică fiziopatologică a stărilor terminale, și anume MOARTEA CA PROCES . Fenomenul se datorează faptului că la lipsa de oxigen rezistența țesuturilor crește cranio-caudal, fapt ce face ca țesuturile cele mai recente să fie primele excluse din viață, iar organismul să supraviețuiască pe seama structurilor mai vechi filogenetic.

7. Deși nu pot exista legi specific-cronologice ale excluderii organelor din viață, frecvent, atunci când cordul este primul exclus, creierul nu supraviețuiește peste 3 minute, după care survine autoliza neuronilor (degradare spontană pe care o suportă țesuturile, sub acțiunea enzimelor produse de propriile celule) iar subiectul mai poate vedea și avea o gândire coerentă doar pentru maximum 5-8 secunde. Când scoarța cerebrală este prima exclusă, cordul își poate continua activitatea ore sau chiar zile, datorită rezistenței sale crescute la lipsa de oxigen. Când moartea cerebrală survine prima, este urmată de moartea vegetativă și apoi de cea tisulară care poate ține ore, luni sau chiar ani, atât în cazul supraviețuirii vegetative cât și în cazul culturilor de celule.

8. 3. Din realitatea morții ca proces, rezultă o altă caracteristică fiziopatologică a stărilor terminale, și anume SPECIFICUL DE SUCOMBARE, DE EXCLUDERE DIN VIAȚĂ A FIECĂRUI ORGAN VITAL(creier, cord și plămân). ►Creierul se exclude din viață prin epuizarea proceselor metabolice de utilizare anaerobă a glucozei, procese ce nu pot depăși 3-5 minute. Cu alte cuvinte, în stările terminale, creierul supraviețuiește pe seama proceselor de glicoliză anaerobică, mult mai vechi filogenetic, care – prin durata lor maximă de 5 minute – definesc, de altfel, durata morții clinice cerebrale. După 5 minute, apariția leziunilor în nucleul celulelor nervoase conferă caracter ireversibil morții cerebrale.

9. ►Cordulpoate muri primar sau secundar morții creierului, printr-o asistolie consecutivă bradicardiilor sinusale progresive, sau alteori datorită inhibițiilor, bolii nodului sinusal etc. ►Pulmonulmoare de asemenea primar ca în pneumotorax (rezultatul acumulării de aer în spaţiul dintre plămâni şi peretele toracic), pneumopatii sau inhibiții bulbare, sau moare secundar ca în stările de comă, în asfixiile acute sau după moartea cordului. CONCLUZIE Din cele menționate mai sus rezultă necesitatea stabilirii momentului morții. Dacă moartea, așa cum am arătat mai sus este formată din mai multe ”morți” (ale organelor) și se petrece în timp, se naște o întrebare legitimă cu privire la momentul morții întregului organism.

10. FAZELE MORȚII

11. Realitatea morții ca proces aduce în discuție problema fazelor morții. Dacă moartea se produce în timp, datorită rezistenței diferite a țesuturilor și organelor la lipsa de oxigen, atunci rezultă că procesul morții se desfășoară în mai multe etape, a căror cunoaștere devine importantă pentru aprecierea juridică. Sub aspect medical, moartea are următoarele FAZE: 1. FAZA PREAGONALĂ – exprimă o stare de excitare psihosenzorială cu începutul deprimării funcțiilor vitale (hipotensiune, puls accelerat și de amplitudine slabă, cianoză, respirație frecventă și superficială)

12. 2. FAZA AGONALĂ – (agon = luptă) exprimă o deconectare cortico-subcorticală cu reglarea bulbo-pontină a funcțiilor vitale. Agonia este golul dintre viața care nu a încetat și moartea ce nu a început (are loc o intercalare de fenomene vitale și fenomene letale). Scăderea controlului cortical asupra funcțiilor organice duce la o insuficiență a funcțiilor vitale, agonia numindu-se din acest punct de vedere și vita reducta (viața redusă): ● respirație superficială, neregulată; ● tensiunea arterială scade până la zero; ● concentrația de catecolamine în sânge apare în relație directă cu durata agoniei. ● scăderea debitului cardiac sub 40%

13. Anoxia cerebrală din agonie determină și unele tulburări psihice de tipul hipermneziei și euforiei patologice ( o reacție de apărare față de moarte), cu stări onirice și o senzație de plutire consecutiv începutului de instalare a colapsului și stagnării sângelui în părțile declive ale corpului. 3. MOARTEA CLINICĂ – exprimăo abolire a funcțiilororganului fără moartea sa celulară, fiind denumită vita minima: ● încetarea funcțiilor circulatorie și respiratorie; ● modificarea EEG cu ”tăcere electrică”; ● apariția midriazei ( dispar reflexele corneene și pupilare); ● acidoză metabolică. Revenirea din această stare se soldează frecvent cu sechele mai ales neuropsihice, bolvavul riscând să rămână un decerebrat.

14. 4. MOARTEA BIOLOGICĂ – reală sau ireversibilă se caracterizează prin alterări definitive ale nucleului celular. Clinic, nu există posibilitatea reanimării sistemului nervos central și a celorlalte funcții vitale. 5. MOARTEA APARENTĂ, VIAȚA VEGETATIVĂ ȘI SUPRAVIEȚUIREA ARTIFICIALĂ– sunt forme clinice particulare ale stărilor terminale. ► MOARTEA APARENTĂ – poate fi reversibilă atunci când survine acut și este concepută ca o sincopă prelungită (moarte mică). Ea corespunde unei profunde deprimări a funcțiilor vitale ale creierului (comă, areflexie), cordului (lipsa pulsului, colaps), sau respirației ce fac dificilă perceperea lor mai ales clinică, putând crea erori asupra diagnosticului de realitate a morții. Aceasta impune o constatare instrumentală a încetării funcțiilor vitale pentru a justifica abandonarea efortului de reanimare și la constatarea apariției semnelor cadaverice semitardive după 6-12 ore pentru a justifica o intervenție necropsică și apoi o înhumare.

15. ► MOARTEA VEGETATIVĂ – corespunde unei come depășite ( cu moarte cerebrală dar cu păstrarea spontană a funcțiilor cardiace și respiratorie). ► SUPRAVIEȚUIREA ARTIFICIALĂ – corespunde unei come depășite dar cu menținerea funcțiilor vitale prin aparatură medicală de tipul respirației asistate, pace-maker cardiac, dializei extrarenale.

16. TANATOCRONOLOGIA ÎN APRECIEREA DATEI MORȚII

17. Stabilirea intervalului de timp trecut de la deces este esențială atât în cercetarea de la fața locului în caz de moarte violentă sau suspectă cât și în momentul autopsiei (imediat după moarte sau la cadavre exhumate). Organele de cercetare penală solicită frecvent stabilirea intervalului de timp scurs de la moarte. Sunt dificil de emis data și ora exacte ale decesului; de cele mai multe ori se apreciază un interval, care poate varia în funcție de condițiile specifice în care a fost găsit cadavrul. Clasic, se descriu două situații în care se poate încadra un cadavru, în ceea ce privește data morții. MOARTEA RECENTĂ MOARTE DE DATĂ VECHE

18. MOARTEA RECENTĂpermite întocmirea unui raport mai veridic,ținând cont de semnele de moarte reală. Realmente utilă în stabilirea intervalului de la deces este aprecierea stadiilor lividității și rigidității cadaverice. Foarte intens utilizate sunt determinările temperaturii cadavrului, dar datele obținute trebuie corectate în funcție de mediu, suprafața corporală, îmbrăcăminte, patologie asociată ș.a.m.d. Se consideră MOARTE DE DATĂ VECHEorice situație în care cadavrul este descoperit după instalarea putrefacției.

19. Aprecierea intervalului trecut de la deces devine mult mai dificilă o dată cu trecerea timpului: ● un corp cald și suplu, cu corneea umedă, fără lividități semnifică un deces de 1 – 2 ore; ● dacă lividitățile sunt prezente, pielea este rece și rigiditatea temporo-mandibulară instalată, înseamnă cădecesul este de 3 – 4 ore; ● apariția petei negre sclerotice indică cel puțin 6 ore de la deces; ● lividitățile confluente și rigiditatea extinsă la toată musculatura scheletică indică 8 – 10 orede ladeces; ● dispariția lividităților la presiune este un argument în plus în acest sens, căci după circa 12 oreele persistă la digitopresiune; în acest stadiu de 8 – 10 orede la deces corneea începe să își piardă transparența;

20. ● după 12 ore valoarea diagnostică a fenomenelor cadaverice scade progresiv, pata verde abdominalăapare la circa 48 ore(este accelerată de căldură și întârziată de frig); ● apariția larvelor muștelor de carne (Calliophore) indică cel puțin 3 zile scurse de la deces (Derobert). • TANATOOFTALMIA – folosește criteriul modificărilor oculare, inclusiv perioada de persistență a reacțiilor pupilare ca răspuns la atropină și pilocarpină (descrise ca reacții postvitale: pupila se îngustează și își păstrează reactivitatea la atropină până la 4 ore și la pilocarpină până la 8 ore după oprirea circulației). În cazul în care cadavrul rămâne cu ochii deschiși, uscarea corneei (cu pierderea luciului) se manifestă după 1 oră.

21. 2. RĂCIREA CADAVRULUI – este un proces dependent de condițiile din mediul ambiant, subiect și temperatură inițială. Are loc cu circa 1oC / ORĂ, ajungându-se la echilibru după 24 ore.Răcirea este mai rapidă la nivelul extremităților. 3. RIGIDITATEA: ● la 6oCrigiditatea este maximă între 48 – 60 orepost mortem și dispare la 168 de ore post mortem; ● la 24oCrigiditatea este maximă la 5 ore post mortem și absentă la 6 ore post mortem; ● la 37oCrigiditatea este maximă la 3orepost mortem și dispare la 6 orepost mortem.

22. 4. STUDIUL DIGESTIEI ALIMENTELOR Presupune reconstituirea ultimei mese, ținând cont și de declarațiile aparținătorilor cu privire la ora ultimei mese. Teoretic, ora morții poate fi determinată în funcție de aspectul conținutului gastric. Din păcate, timpul de golire gastrică este prea variabil pentru a permite o certitudine a orarului (hiperkinezie gastrică, hipersensibilitate cu evacuare rapidă, factori hormonali și nervoși ce influențează pilorul). Cităm timpii de digestie a principalilor constituenți ai hranei: ● laptelese digeră în 2 ore; ●fripturase digeră în 6 ore; ●ouălese digeră în 3 ore;●sardelelese digeră în 7 ore. ●cartofii se digeră în 4 ore; ●varzase digeră în 5 ore;

23. 5. STUDIUL VEZICII URINARE. La un organism tânăr, vezica se umple de regulă în timpul nopții. Vezica va fi golită dacă moartea survine la începutul nopții și plină la sfârșitul ei. Mulți factori pot modifica acest lucru: ● momentul ultimei micțiuni; ● absorbția lichidelor în timpul nopții; ● retenția urinară; ● deshidratarea; ● posibilitatea pierderii urinei după moarte.

24. 6. CREȘTEREA FIRELOR DE BARBĂ Creșterea post mortem a firelor de barbă ține oarecum de mitologia medico-legală. Faptul că barba devine pregnantă după moarte se datorează de fapt deshidratării și rigidizării mușchilor erectori ai firelor de păr (fenomen post-vital). Se poate calcula doar timpul scurs de la ultimul bărbierit la deces, cunoscându-se ritmul de creștere a firului de păr (circa 0,5 mm/zi). Aceasta este o valoare medie, existând variații în funcție de sezon, zonă climatică e.t.c.

25. ENTOMOLOGIA MEDICO-LEGALĂ. • Entomologia cadaverică se referă la speciile de insecte necrofage ce se dezvoltă pe cadavru, specii diferite în funcție de gradul de descompunere a substanțelor proteice, permițând aprecieri relative asupra datei morții la un interval mare de la deces. • În funcție de tipul de insecte identificate se disting 3 etape: • ► etapa dipterelor obișnuite – musca albastră obișnuită (calliphora vicina) • ►etapa dipterelor sarcophagide – după 6 – 20 zile • ►etapa caleopterelor – după 3 – 6 luni. • Acarieniiapar la peste un ande la deces.

26. AUTOPSIA MEDICO-LEGALĂ

27. Sinonimă cu necropsia (necro = mort, cadavru; opsis = vedere) autopsia medico-legală este o activitate specifică instituției medico-legale ce constă în examinarea completă, internă și externă, macroscopică și de laborator a cadavrului uman, pentru aflarea cauzelor decesului în vederea stabilirii felului și a împrejurărilor în care s-a produs moartea.

28. 1. AUTOPSIA ANATOMO-PATOLOGICĂ – se execută în laboratorul de prosectură din cadrul unui spital, de către un medic anatomo-patolog, pentru a se confirma/infirma patologia ce a determinat decesul pacientului ce a fost internat și a decedat în acea unitate sanitară. Aceste autopsii se efectuează la 24 de ore de la deces, deci asupra cadavrelor care nu prezintă modificări tardive postmortale naturale (putrefacție, mumificare etc) sau artificiale ( îmbălsămare) și, de regulă, este necesar acordul aparținătorilor / reprezentanților legali. În cazul în care aceștia nu sunt de acord cu efectuarea autopsiei se poate obține scutirea de autopsie, dacă nu există dubii asupra diagnosticului de deces sau cu privire la modul de aplicare a tratamentului în spital și dacă se obține aprobarea semnată de directorul spitalului, medicul șef anatomopatolog, medicul curant și medicul șef de secție (unde s-a produs decesul).

29. 2. AUTOPSIA DEMONSTRATIV-ȘTIINȚIFICĂ – se efectuează în cadrul instituțiilor de învățământ superior medical, în scopul pregătirii sau aprofundării cunoștințelor cursanților. Aceste autopsii, reduse la număr, se realizează de regulă asupra cadavrelor neidentificate sau nerevendicate. • 3. AUTOPSIA MEDICO-LEGALĂ SAU OFICIALĂ – care are următoarele caracteristici: • 3.1. - este efectuată numai de către medicul legist, asistat de personalul cu pregătire medie (autopsier) și/sau auxiliar (brancardier etc). În unele situații, de exemplu în cazuri dificile, se pot forma echipe de doi sau chiar trei legiști. În situația în care este necesară reexaminarea unui cadavru deja autopsiat, aceasta nu se poate face decât de către o comisie alcătuită din medici legiști care au un grad profesional mai mare decât cel al medicului legist care a efectuat prima examinare sau care provin dintr-o instituție medico-legală ierarhic superioară.

30. 3.2. - se execută la unitatea medico-legală pe a cărei rază teritorială s-a produs decesul persoanei sau unde a fost găsit cadavrul. Când nu există posibilitatea transportării cadavrului la morgă, cu acordul medicului legist, autopsia se poate efectua la locul unde a fost găsit cadavrul sau într-un loc special ales. • 3.3.- este obligatorie ( și independentă de acordul familiei) în următoarele cazuri: • ► moarte violentă, chiar și atunci când există o anumită perioadă între evenimentul traumatic (accident, agresiune etc) până la deces, dar moartea poate fi pusă în legătură cu acel eveniment; • ► cauza morții nu este cunoscută ( de exemplu, rudele nu pot proba cu documente medicale o patologie prin care să se poată explica decesul); • ► cauza morții este suspectă de a fi violentă.

31. 3.4. – autopsia medico-legală se execută numai în baza unui document oficial scris (adresă / ordonanță) emis de către un organ de anchetă, abilitat, al statului. 3.5. – autopsia medico-legală trebuie să fie completă; cele trei cavități (craniană, toracică, abdominală) vor fi deschise în mod obligatoriu, chiar dacă felul și cauza morții sunt evidente încă de la examenul extern. • 3.6.– după efectuarea autopsiei medico-legale, datele obținute sunt trecute într-un raport de autopsie medico-legală.. • 3.7. – autopsia medico-legală se realizează cu respectarea eticii medicale și a demnității persoanei decedate. • 3.8. – după autopsie, corpul se îmbălsămează iar organele examinate se reintroduc în cadavru.

32. BIBLIOGRAFIE

33. 1. Vasile Astărăstoaie – Medicină legală pentru juriști, Ed. Contact Internațional, Iași, 1993 2. Gheorghe Scripcaru – Medicină legală, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1993 3. Valentin Iftenie – Medicină legală, Ed. Științelor Medicale, București, 2006 4. Vladimir Beliș - Medicină legală în practica judiciară, Ed. Juridică, ` București 2002 5. Jay Dix, Michael Graham – Time of Death, Decomposition And Identification,CRC Press LLC, NY, 2000