DOCUMENTACION DEL ACTO MEDICO

1. Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29

2. DOCUMENTACION DEL ACTO MEDICO Corporativo Jurídico Sanitario S.A. de C.V. MMIX

3. La documentación del acto médico es obligatoria en el expediente clínico, en términos de lo previsto en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.

4. Expediente Clínico. Consentimiento Bajo Información. Aviso al Ministerio Público Notificación sanitaria Egreso Voluntario. Registros Médicos. CONTENIDO

5. EXPEDIENTE CLINICO • Consulta Externa • Urgencias • Hospitalización

6. CONSULTA EXTERNA • Historia Clínica • Notas de evolución • Notas de interconsulta • Notas de referencia o traslado

7. URGENCIAS • Nota inicial • Notas de evolución • Notas de referencia o traslado

8. HOSPITALIZACION • Nota de ingreso. • Historia Clínica. • Notas de evolución. • Notas de referencia o traslado.

9. Nota preoperatoria. • Nota preanestésica. • Nota postoperatoria. • Nota de egreso.

10. Notas de enfermería. • Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento. • Consentimiento bajo información. • Hoja de egreso voluntario.

11. Hoja de notificación al Ministerio Público. • Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. • Notas de defunción y muerte fetal.

12. CONTENIDO El expediente clínico tiene un lugar relevante como prueba documental, siempre y cuando reúna los requisitos y formalidades establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998. Del Expediente Clínico y, el Código Federal de Procedimientos Penales, entre los que destacan:

13. CONTENIDO 1.Identificación del usuario. 2.Terminología apropiada, sin abreviaturas, tachaduras o enmendaduras. 4.Fecha y hora de elaboración.

14. 5.Nombre y firma de quien realice la nota y que efectivamente haya atendido al paciente o usuario. 6. Letra legible. 7. Información completa y analítica.

15. El contenido debe ser metódico y sistemático, de tal manera que permita formarse una idea clara de la condición del paciente en el momento en que fue atendido.

16. Descripción que establezca la relación entre el estado clínico y el o los diagnósticos presuntivos o definitivos, el razonamiento de los resultados de los exámenes de laboratorio y gabinete, todo en correlación al tratamiento realizado.

17. Si requiere de tratamiento que altere o destruya las huellas del delito, antes de que las lesiones sean clasificadas por el médico legista y haya dado fe el Ministerio Público, es importante la descripción detallada en el expediente clínico, toda vez permite constatar legalmente su existencia.

18. La falta de expediente clínico, o su elaboración deficiente, priva de la prueba documental que sirve de base para dar sustento técnico – científico a la prueba pericial, causando que no se pueda probar el delito, no se sancione al responsable y se perpetúe la violencia.

19. En las notas preoperatoria y preanestésica es requisito valorar los riesgos. • En la nota postoperatoria es requisito razonar lo planeado y realizado, incluidos cuenta de gasas y compresas, hallazgos e incidentes y accidentes, etc.

20. CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Acto mediante el cual el paciente autoriza o rechaza los procedimientos médicos que se le han propuesto, de una manera libre, consciente e informada. 

21. ELEMENTOS DE VALIDEZ • Libertad. • Estado consciente. • Información.

22. La libertad es una cualidad inherente a la naturaleza humana, la que se encuentra mediada por la razón que se impone a la voluntad, sin embargo no siempre se puede actuar libremente ya que existen condiciones que la restringen o limitan.

23. Ignorancia Miedo Angustia Enfermedad mental Violencia física Violencia moral RESTRICCIONES

24. Para dar validez al consentimiento se requiere dar información sobre el procedimiento y alternativas. Señalar en que consisten, su carácter diagnóstico, terapéutico o rehabilitatorio, beneficios esperados, posibles riesgos, complicaciones y secuelas graves.

25. CONTENIDO

26. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso. • Nombre, razón o denominación social del establecimiento. • Título del documento. • Lugar y fecha en que se emite.

27. Acto autorizado y señalamiento de los riesgos y beneficios esperados; • Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y • Nombre completo y firma de los testigos. 

28. CARTAS DE CONSENTIMIENTO OBLIGATORIAS

29. Ingreso hospitalario. • Procedimientos de cirugía mayor. • Procedimientos que requieren anestesia general. • Salpingoclasia y vasectomía.

30. Trasplantes. • Investigación clínica en seres humanos. • De necropsia hospitalaria.

31. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. • Procedimiento que entrañe mutilación.

32. CONDICIONES El documento debe realizarse sin abreviaturas, tachaduras o enmendaduras, en formato impreso y redactado en forma clara, para todos y cada uno de los actos que impliquen un alto riesgo para el paciente. 

33. Las Cartas de Consentimiento Bajo Información carecen de validez jurídica y no estamos obligados a cumplir la voluntad del paciente, cuando ello nos lleve a la comisión de un delito.

34. Se exime en caso de urgencia, cuando: • El paciente se encuentre en incapacidad transitoria o permanente, y; • Ausencia de persona facultada para otorgar la autorización. -consentimiento presunto-

35. CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO • La verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos; • La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico;

36. CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO • El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica; • Mantener la hidratación adecuada de la paciente;

37. CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO • El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto;

38. DATOS A CONSIGNAR • Tipo de parto. • Fecha y hora del nacimiento. • Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas.

39. DATOS A CONSIGNAR • Inicio de alimentación a seno materno. • En su caso, método de planificación familiar posparto elegido.

40. VALORACION PREANESTESICA • Revisar y analizar el expediente clínico. • Interrogar y examinar al paciente. • Conocer el historial anestesiológico y farmacológico.

41. VALORACION PREANESTESICA • Analizar los aspectos del estado físico que pueden afectar las decisiones sobre el riesgo operatorio. • Realizar las pruebas y consultas necesarias para fundamentar un óptimo procedimiento anestésico.

42. VALORACION PREANESTESICA • Evaluación clínica del paciente, señalando los datos fundamentales en relación a la anestesia. • Tipo de anestesia, que se aplicará de acuerdo a las condiciones del paciente y a la intervención

43. VALORACION PREANESTESICA • Riesgo anestésico. • Medicación preanestésica.

44. PROCEDIMIENTO ANESTESICO • Documentar los signos vitales. • Registrar el inicio del procedimiento anestésico. • Registrar el inicio del procedimiento quirúrgico.

45. PROCEDIMIENTO ANESTESICO • Registrar las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en que fueronadministrados. • Anotar la técnica utilizada. • Tipo y cantidades de líquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y sus derivados.

46. PROCEDIMIENTO ANESTESICO • Registrar las contingencias. • Anotar la duración del procedimiento quirúrgico. • Anotar la duración de la anestesia. • Registrar el estado del paciente al concluir la anestesia.

47. PROCEDIMIENTOS POSTANESTESICOS • Deberá elaborarse una tabla de signos vitales y de nivel de conciencia. • Anotar los insumos administrados y sus dosis.

48. PROCEDIMIENTOS POSTANESTESICOS • Consignar en el expediente cualquier evento inusual. • Realizar la visita 24 y aun 48 horas después del procedimiento.

49. EGRESO VOLUNTARIO Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite deberá incluir responsiva médica.

50. CONTENIDO • Resumen clínico. • Medidas para la protección de la salud. • Datos del médico que otorgue la responsiva. • Datos y firma del emisor.