Patologia Anorectal

1. Patologia Anorectal Dra. Susana G. Umaña Moreno Medico Interno

2. Anatomía

3. Esfínter Interno (musc. liso e involuntario) • Continuación de musc. circular del recto. • Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) • Continuación musc. puborectal.

5. Valoración diagnostica • Interrogatorio cuidadoso • Antecedentes • Sintomas importantes • Modificacion de los habitos de defecacion • Enfermedades relacionadas • Tipo de hemorragia • Estreñimiento: si o no. • Exploración física minuciosa

6. Decúbito lateral izquierdo Decúbito ventral con posición en navaja de bolsillo

7. Inspección • Examen digital: abultamiento, induración o estenosis. Valorar: tono en reposo y fuerza de presión de contracción.

8. Métodos diagnósticos • Proctosigmoidoscopia • Anoscopio • Manometría • Defecografia • Electromiografía

9. Patologíasanorectales • Trastornos del piso pélvico • Trastornos frecuentes del conducto anal • Trastornos benignos del ano menos comunes • Trastornos neoplásicos

10. Trastornos del piso pélvico Incontinencia • Incapacidad • Multifactorial • Defectos en el esfínter • Dilatación forzada del conducto anal • Lesión por empalamiento • Lesiones obstétricas • Diagnostico diferencial • Hemorroides prolapsadas • Pólipo velloso secretor de gran tamaño • Incontinencia o rebosamiento a casusa de retención fecal

12. Exploración física • Tono en reposo • Presión de compresión: débil • Ano permeable • Existencia de cicatrices, defectos deformidades, o anomalías en ojo de cerradura. • D/C presencia de prolapso, hemorroides u otros. • Métodos diagnósticos • Endoscopia • Manometría anal • Ultrasonido endoanal

13. Tratamiento medico • Medicamentos: disminución del transito o aumentar la consistencia de las heces. • Dieta y ejercicios • Biorretroalimentacion( éxito 70-90%) • Maximizar la regularidad en las evacuaciones • Tratamiento quirúrgico • Esfinteroplastia o cerclaje anal

14. Prolapso rectal • Raro • Origen desconocido • Se caracteriza por la eversion de todo el espesor de la pared rectal atraves del ano • Predomina en mujeres, individuos que pujan fcte, px con trastornos mentales cronicos

15. Causa: invaginacion o plegamiento del recto o del rectosigmoideo. • APP: estreñimiento y esfuerzo excesivo para defecar. • Sxs: malestar o una sensacion de evacuacion incompleta durante la defecacion. • Prolapso oculto:sensacion de presion y evacuacion incompleta.

16. Dx: historia+ex. Fisico+endoscopia. • Tx: • Procedimientos perineales • De Delorme • De Altemeier • Procedimientos abdominales • Reseccion intestinal • Rectopexia con o sin malla

17. Hemorroides • Es la patología rectal másfrecuente. • Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones) • Igual en ambos sexos. • Aumenta con la edad (45-65 años). 

18. Son venas en el canal anal que pueden dilatarse o estrecharse. Tal como las vena varicosas de miembros pélvicos, las hemorroides con frecuencia no causan problemas.

19. Plexohemorroidalinterno→ drena al sist portal Plexohemorroidalexterno→ drena a vena cava inferior.

20. Hemorroides • Los hemorroides no son varices! • Sangradodirectamente del hemorroide (tej arteriolar) o de váricesrectales (comunicacionesvasculares entre venas H. superiores e inferiores) • Otrossíntomas: • Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

21. Hemorroides • Embarazo (compresióndirectav.hemorroidales) y constipacióncrónica son predisponentes. • Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, perosi de váricesanorrectales en el recto medio.

22. INTERNOS Suprapectíneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervación escasa Hemorroides

23. Hemorroides Internos • Se clasifican en 4 según el grado de prolapso. • H. Internos no son palpables!, a no ser queesténprolapsados. • Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospecharprolapso.

26. Hemorroides InternosManejo • Poco dolor, reductible: • Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos. • Reducción manual. • Sangrado: manejo no quirúrgico • Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces)

27. Hemorroides InternosManejo Endoscópico • ManejoEndoscópico • Ligadura con bandaselásticas.

28. Escleroterapia: inyección de una solución química dentro de la hemorroide causando su fibrosis. • Fotocoagulacióninfrarroja: destruye las hemorroides internas. • Ablacióncon láser. • Hemorroidectomia. Remoción quirúrgica de las hemorroides. • Crioterapia.

29. Hemorroides InternosManejo Quirúrgico Hemorroidectomía: • Fallamanejomédico y endoscópico. • Otrapatologíabenigna rectal concomitante (fístula, fisura). • Preferencia del paciente. • Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatologíasevera.

30. EXTERNOS Infrapectíneos Plexo subcutáneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado Hemorroides

31. Hemorroides Externos • Manejo médico • Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral. • Analgésicos. • Ablandador deposiciones. • Dolor sólo si están trombosados

33. Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal • Trombo o coágulo dentro del lumen venoso. • Inicio brusco, y dolor intenso permanente. • Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse. • No hay relación con la defecación.

34. Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal • No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. • La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados. • Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

35. Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal • La inspección anal confirma el diagnóstico. • Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión. • Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

36. Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico • Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado. • Trombosis acompañadas de edema. • Reposo • Calor local húmedo (baños de asiento) • Analgésicos • Ablandador las deposiciones

37. Trombosis hemorroidalTratamiento Médico • El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. • Evitar estadía prolongada en el baño. “lavatory is not the library”

38. Trombosis hemorroidalTratamiento Médico • Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días. • La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). • Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

39. Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal • El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato. • La evacuación espontánea es usualmente incompleta.

40. Trombosis HemorroidalManejo. • Paciente poco sintomático: • Manejo no quirúrgico. • Educar al paciente, dieta, suspender deportes. • Se resolverá en 2 semanas aprox. • Drenaje espóntaneo: • Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa. • Pacientemuysintomático: • Dolor intenso u obstrucción anal. • Drenaje, quepuedeserhecho en el Servicio de Urgenciapor un Emergenciólogo.

41. Trombosis hemorroidal Drenaje Trombo doloroso y visible. • Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). • Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal. • Presionar el hemorroide para sacar el trombo. • Remover la piel que rodea el coágulo • Presión local por 30 minutos a 1 hora. • Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

43. Fisura Anal • Definición: • Es una ulcera elíptica en el canal anal desde línea dentada al margen anal. • Incidencia II – III década, desconocida, = ambos sexos, Hombres 95% Mujeres 80% Posterior: angulación aguda entre el canal anal y el recto. El esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo).

45. ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN • Idiopaticas o primarias. Evento traumatico diarrea intensa. Contraccura por tensión Ner. • Secundarias. Enfermedad de Crohn, T.B. Sifilis, SIDA. • Clasificación: Primarias y Secundarias. Agudas o Crónicas.

46. Sintoma cardinal dolor ardoroso lacerante, miedo evacuar. Rectorragiacrónicas colgajo cutaneao Papila anal. Fibras circular. Diagnóstico por historia, Expl. Física, evita tacto y anoscopia. Diagnóstico diferencial crónica secundaria lateral enfermedad hemorroidal fistulas abscesos. Cuadro Clínico

47. Tratamiento • Fisura anal aguda. Finalidad. • Reblandecer las heces. • Aliviar el dolor e inflamación local. • Disminuir hipertonia de esfinter, alimentos en fibra, agua formadores bolo fecal sediluvios unguentos. • Dinitrato de isosorbide (esfinto), toxina botulinica ( botox) • Fisura crónica. Esfinterotomia lateral interna.

48. Fistulas y Abscesos • Se consideran parte de enfermedad • Absceso: colección de pus en espacios anorectales. • Fistula: comunicación anormal entre recto/ano y la piel. • Etiología: teoria cripto glandular. Enf. De Crohn, TB., Cancer, actinomicosis, radiación linfogranuloma venereo.

49. Abscesos • Superficiales > dolor inspección signos característicos de ambular sentido. • Profundo sepsis sistémica < dolor tacto rectal palpa absceso. • Complicaciones puede extenderse a espacios anatómicos. • Tratamiento, incisión, drenaje. • Pronósitco Recidiva.

50. Clasificación • Abcesos. • Perianales. • Superficial/profundo. • Isquirectales. • Interresfinterianos. • Supraelevadores. • Fistulas (Parks y Gordon) • Interesfisteriana • Transesfinteriana. • Supraesfinteriana • Extraesfinterias.