1 / 68

PATOLOGIA CORONARICA

PATOLOGIA CORONARICA. Prof. SCARANO Flavio. CENNI di ANATOMIA. Le coronarie sono le arterie che vascolarizzano il cuore. Originano dai seni di Valsalva (bulbo aortico), decorrono nell’epicardio per approfondirsi nel miocardio. Sono arterie terminali.

penn
Download Presentation

PATOLOGIA CORONARICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PATOLOGIA CORONARICA Prof. SCARANO Flavio

  2. CENNI di ANATOMIA Le coronarie sono le arterie che vascolarizzano il cuore. Originano dai seni di Valsalva (bulbo aortico), decorrono nell’epicardio per approfondirsi nel miocardio. Sono arterie terminali. Nella quasi totalità dei casi sono due (destra e sinistra) e, con i loro rami collaterali, ricoprono il fabbisogno di O2 di tutte le strutture cardiache

  3. PATOLOGIA CORONARICA Quando le lesioni sono emodinamicamente significative ISCHEMIA CARDIACA causata da squilibrio tra fabbisogno e apporto di O2 nella maggior parte dei casi dovuto ad una diminuzione di flusso ematico per “restingimento” di una o più coronarie

  4. Questo “restringimento” coronarico può essere causato da • Placche aterosclerotiche • Trombosi • Embolia • Spasmo muscolare il grado di ostruzione varia dalla lieve stenosi senza implicazione emodinamica, e quindi senza ischemia miocardica, alla completa ostruzione del lume vasale con necrosi del tessuto a valle

  5. STENOSI LIEVE (da placca eccentrica) STENOSI CRITICA OCCLUSIONE DEL VASO

  6. FISIOPATOLOGIA apporto di O2 al miocardio, o comunque il suo mancato aumento con l’aumento del suo fabbisogno (sforzo fisico o stress emotivo) ISCHEMIA  LESIONE  NECROSI del miocardio nella porzione vascolarizzata dal ramo coronarico coinvolto

  7. QUADRO CLINICO durante l’ischemia miocardica il paziente ha nella maggior parte dei casi ANGINA Dolore tipico o oppressione retrosternale con possibile irradiazione all’AS sinistro, mendibola, regione auricolare e interscapolare. Talvolta accompagnato da sudorazione, nausea e vomito

  8. ANGINA STABILE Da sforzo fisico o stress emotivo (mancato aumento dell’apporto con l’aumentato fabbisogno) • INSTABILE • Diminuito apporto senza relazione con l’aumento del fabbisogno • A riposo • Ingravescente • Di recente comparsa • Post-infartuale • Ischemia silente

  9. quando l’ischemia miocardica causa la necrosi dei miociti, clinicamente si ha un INFARTO MIOCARDICO ACUTO Angor prolungato non responsivo alla terapia con vasodilatatori s.l. spesso acompagnato ad un senso di morte imminente

  10. DIAGNOSI mentre la diagnosi di patologia coronarica con Ischemia Miocardica si ottiene sostanzialmente da quadro clinico, modificazioni ECG e alterazione di enzimi cardiaci, l’unico esame che permette una valutazione delle lesioni coronariche è la CORONAROGRAFIA esame fondamentale per eseguire la rivascolarizzazione

  11. CORONAROGRAFIA Arteriografia dei vasi coronarici eseguita attraverso la CATETERIZZAZIONE SELETTIVA di entrambi gli osti coronarici e mediante l’iniezione di piccole quantità di mezzo di contrasto La tecnica più utilizzata prevede l’introduzione di un catetere in arteria femorale per via percutanea (tecnica di SELDINGER)

  12. Il catetere viene spinto dall’arteria femorale in aorta addominale  aorta toracica  arco aortico  aorta ascendente  bulbo aortico  seni di valsalva; da qui il catetere raggiunge gli osti coronarici, grazie a una curvatura preformata. Esistono pertanto diversi tipi di catetere a seconda dell’uso: Inserirsi nel TC della coronaria sn Inserirsi nell’origine della coronaria dx Entrare nel VS per eseguire ventricolografia

  13. CORONARIA DESTRA

  14. CORONARIA DESTRA

  15. CORONARIA DESTRA

  16. IVA CORONARIA SINISTRA CX

  17. la RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA è la terapia di scelta nella patologia coronarica con ischemia miocardica refrattaria alla terapia medica e, quando possibile, deve essere attuata prima che si instauri una necrosi della cellula miocardica

  18. RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA MEDIANTE INTERVENTO CHIRURGICO MEDIANTE PTCA

  19. RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PERCUTANEA PTCA con l’obiettivo di normalizzare il calibro della coronaria coinvolta e pertanto normalizzare il flusso ematico.

  20. Consiste nell’introduzione per via percutanea di un catetere a palloncino spinto fino alla sede della lesione coronarica (non occlusiva) e quindi gonfiato a circa 3 atmosfere per qualche minuto. Ottenuta la risoluzione o comunque la riduzione della stenosi critica, può essere necessario l’impianto di uno STENT.

  21. PTCA

  22. PTCA con impianto di STENT

  23. Non esistono CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE alla PTCA, ovvero tutte le lesioni coronariche potrebbero essere sottoposte alla procedura anche se con rischio diverso

  24. BASSO RISCHIO • di lunghezza < 10 mm • concentriche • rettilinee • con poche calcificazioni • non in posizione ostiale • assenza di trombi • non totalmente occlusive • facilmente accessibili

  25. RISCHIO ELEVATO • Lunghezza > 20 mm • Estrema tortuosità del vaso a monte • Presenza di calcificazioni • Eccentriche • Occlusione totale soprattutto se di durata > 3 mesi • Presenza di trombi

  26. RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CHIRURGICA BYPASS AORTO-CORONARICO con l’obiettivo di normalizzare il flusso ematico nelle zone in cui la coronaropatia l’ha ridotto “pontando” l’ostruzione

  27. INDICAZIONI al trattamento chirurgico • Angina instabile • Stenosi significativa del TC o lesioni equivalenti • Malattia tri- o plurivasale • PTCA fallita, complicata o comunque non indicata

  28. Sulla base della valutazione coronarografica si considerano a indicazione chirurgica le coronaropatie mono o plurivasali non suscettibili di angioplastica in cui le lesioni coronariche siano CRITICHE ovvero di RILEVANZA EMODINAMICA ( superiori al 60-70%)

  29. OBIETTIVI del trattamento chirurgico • Miglioramento della sintomatologia • Riduzione del rischio di eventi infartuali futuri • Miglioramento della aspettativa di vita a lungo termine

  30. Tecnicamente consiste nell’interposizione di un “graft” tra l’aorta e la coronaria a valle della stenosi. Ovviamente questa porzione di vaso dovrà essere privo di lesioni emodinamicamente significative

  31. TECNICA CHIRURGICA la via di accesso di scelta per la chirurgia coronarica è la STERNOTOMIA MEDIANA con l’apertura e la sospensione del sacco pericardico si ha una perfetta esposizione del cuore che può essere raggiunto con estrema comodità

  32. L’intervento di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-coronarico si può eseguire: con l’ausilio della Circolazione ExtraCorporea (in C.E.C.) senza l’ausilio della Circolazione ExtraCorporea (off-pump) a cuore battente

  33. in C.E.C. • Arresto e protezione del cuore con infusione di soluzione cardioplegica • Campo operatorio fermo ed esangue • Possibilità di esporre agevolmente tutti i segmenti coronarici senza alterazioni emodinamiche è indicata pertanto in pazienti con instabilità emodinamica, con anatomia e parete coronarica non favorevoli e, ovviamente, in pazienti che devono eseguire una concomitante procedura cardiochirurgica (sostituzione valvolare, plastica VS…)

  34. Off-pump • Arteriotomia e confezionamento di anastomosi distali a cuore battente • Inserimento di shunt intracoronarici per assicurare la continuità di flusso ematico e per mantenere un campo esangue • Campo operatorio poco stabile (utilizzo di stabilizzatori) e possibilità di instabilità emodinamica durante la procedura • Evita i danni conseguenti la CEC è indicata pertanto in pazienti con anatomia e parete coronarica favorevoli e, comunque, in tutti i pazienti in cui è controindicata la CEC (IRC, patologia carotidea…)

  35. TIPI di GRAFT Non sono utilizzabili vasi artificiali per l’esiguo calibro delle coronarie. Si usano pertanto vasi nativi del paziente GRAFT VENOSI GRAFT ARTERIOSI

  36. GRAFT VENOSI Sono rappresentati nella grande maggioranza dei casi dalla VENA SAFENA INTERNA che decorre sulla superficie mediale dell’arto inferiore dal malleolo mediale al traingolo dello Scarpa. Viene esposta, isolata, prelevata e lavata in soluzione fisiologica e utilizzata in senso “inverso” a causa della presenza al suo interno di valvole antireflusso

  37. GRAFT ARTERIOSI Sono rappresentati nella maggioranza dei casi dalla ARTERIA MAMMARIA INTERNA destra e/o sinistra, dall’ARTERIA RADIALE e, più raramente dall’ARTERIA GASTROEPIPLOICA

  38. L’ Arteria Mammaria Interna (AMI) origina dall’arteria succlavia, decorre ai lati dello sterno (emettendo rami collaterali intercostali) e termina sfioccandosi in rami che confluiscono nell’arteria epigastrica superficiale Viene isolata e prelevata, dopo legatura dei rami collaterali, viene sezionato il suo capo distale mentre si mantiene l’intergrità anatomica del suo capo prossimale

  39. ARTERIA MAMMARIA INTERNA SINISTRA (prelievo)

  40. ARTERIA MAMMARIA INTERNA (preparazione)

  41. ARTERIA MAMMARIA INTERNA (preparazione)

  42. Bypass arteria mammaria interna sinistra-interventricolare anteriore

More Related