ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO G. Permanyer Miralda Servicio de Cardiología Hospital Vall d’

1. ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO G. Permanyer Miralda Servicio de Cardiología Hospital Vall d’Hebron Barcelona San Sebastián, 19 de noviembre de 2004

2. ENFERMEDADES PERICARDICAS. ETIOLOGIA Pericarditis bacteriana, tuberculosa, viral, micosis, Rickettsias, espiroquetas, micoplasma, mononucleosis, leptospira, Listeria, Chlamidia, parásitos, fiebre reumática, artritis reu-matoidea, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, enfermedad de Whipple, conectivopatias mixtas, síndrome de Reiter, espondilitis anquilopoyética, vasculitis, polimiositis, síndrome de Behçet, fiebre mediterránea familiar, dermatomiositis, poliarteritis, síndrome de Churg-Strauss, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad del suero, infarto de miocardio, síndrome postinfarto de miocardio, síndrome pospericardiotomia, aneurisma disecante de aorta, neumonia, tromboembolismo pulmonar, pleuritis, uremia, dialisis renal, mixedema, gota, pericarditis metastásica, tumores primitivos del pericardio (mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma), traumatismos torácicos penetrantes y no penetrantes, perforación esofágia, perforación gástrica, cirugia cardiaca, implantación de marcapasos, ablación de arritmias, estudio electrofisiológico, catéteres endovasculares, angioplastia percutánea, irradiación torácica, insuficiencia cardiaca, hepatopatias crónicas, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, síndrome de Löffler, talasemia, pancreatitis, sarcoidosis, pericarditis por colesterol, fístula biliar al pericardio, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Gaucher, hernia diafragmática, comunicación interauricular, ... ....Y OTRAS

3. PROCESO DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO • Identificación de un número limitado de causas probables a partir de datos clínicos y exploraciones básicas. • Selección de pruebas adicionales. • Diagnóstico definitivo (válido). • OBJETIVO: Asegurar el mayor número posible de diagnósticos correctos de enfermedades graves y tratables con el menor coste (riesgo) aceptable. • Necesidad de un conocimiento epidemiológico adecuado (frecuencia, frecuencia de las distintas presentaciones, pronóstico... )

4. ENFERMEDAD PERICARDICA AGUDA • a) Asociada a otra enfermedad manifiesta • b) Idiopática • c) Debida a una etiología específica más o menos oculta

5. TRES PATRONES CLÍNICOS CON ALTA PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA • Síndrome clásico de pericarditis aguda autolimitada • Pericarditis aguda recidivante • Presentación asociada a otra enfermedad bien definida (infarto de miocardio, neoplasia, lupus eritematoso, insuficiencia renal crónica, infección intratorácica...) (Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

6. OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE POSIBLE VALOR DIAGNOSTICO • Taponamiento cardíaco sin clínica de pericarditis aguda ni enfermedades asociadas: sospecha de pericarditis neoplásica, especialmente con derrame hemorrágico. • Evolución a la constricción subaguda: sospecha de enfermedad específica. • En presencia de otras características de severidad clínica, por ejemplo curso prolongado. (>3 semanas), la pericarditis idiopática es todavía la primera posibilidad diagnóstica. (Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med 2000;109:95)

7. ESTUDIO ETIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES PERICARDICAS AGUDAS PRIMARIAS • 231 pacientes consecutivos afectos de enfermedad pericárdica aguda “primaria” fueron estudiados de forma protocolizada en un hospital general entre 1977 y 1983 y seguidos prospectivamente durante una media de 30 meses. • 86% fueron diagnosticados de pericarditis aguda idiopática, 6% de p. neoplásica, 4% de p. tuberculosa, 1% de p. purulenta y el resto de otras causas. • Se detectaron 3 falsos diagnósticos negativos y 2 falsos positivos (Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

8. En nuestro medio, por lo tanto, la causa más frecuente de enfermedad pericárdica aguda primaria, en prácticamente todas sus formas de presentación, es la pericarditis aguda idiopática (86%). • En la gran mayoría de dichos pacientes, la enfermedad es autolimitada. • Ello justifica un abordaje diagnóstico invasivo prudente; sin embargo, la frecuencia de enfermedades específicas no es tan rara como para ignorar su posibilidad.

9. RELEVANCIA DEL TAPONAMIENTO CARDIACO PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO • 231 pacientes con enfermedad pericárdica aguda primaria • Taponamiento cardíaco: PAI 32 (14%) 189 Tbc, neo, pur 16 (61%) 10 p<0,001 (Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

10. RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA PERICARDIOCENTESIS Y BIOPSIA PERICARDICA SEGUN TIPO DE INDICACION 19% Pericardiocentesis T D 35% * 6% * T D 22% Biopsia * P<0,01 (Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol 1985;56:623)

11. PAUTA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES AGUDAS PRIMARIAS DEL PERICARDIO Permanyer-Miralda G et al. En Soler-Soler J et al (eds): Pericardial Disease. Kluwer, 1990:193Sagristà-Sauleda J et al. Am J Med 2000;109:95Permanyer-Miralda G. Heart 2004; 90:252-4

12. Estadio 1. Estudios generales:Historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, eco-Doppler, análisis básicos. En casos seleccionados: Estudios serológicos, anticuerpos anti-DNA, búsqueda de BK en esputo o jugo gástrico, ADA en líquido pleural ... Estudio individualizado de posibles enfermedades asociadas. • Estadio 2.Pericardiocentesis.Indicada en caso de: - Taponamiento cardíaco. - Sospecha firme de pericarditis purulenta • Estadio 3.Biopsia pericárdica subxifoidea.Indicada en: - Taponamiento recidivante tras pericardiocentesis - Severidad clínica persistente durante tres semanas con estudio etiológico negativo

13. PERICARDIOSCOPIA • Posible mayor sensibilidad y especificidad que la pericardiocentesis y la biopsia convencional. Seferovic PM et al. Circulation 2003; 107:908 Nugue O et al, Circulation 1996;94:1035 • Sin embargo, ello no representa una razón para ampliar las indicaciones generales de drenaje pericárdico, dado el gran predominio de la pericarditis idiopática. • Se desconoce el rendimiento general de su uso en poblaciónes menos seleccionadas.

14. PACIENTES CON DERRAME PERICARDICO SIN TAPONAMIENTO CARDIACO • 72 pacientes consecutivos sin taponamiento entre 162 con derrame pericárdico importante identificados entre 1990 y 1995 en un hospital general • Pericardiocentesis 24 • Biopsia pericárdica 1 • Pericardiectomía 1 • Diagnósticos específicos 2 (7%) ___________________________________ • Seguimiento medio 10 meses • Procedimientos invasivos 5 • Nuevos diagnósticos 0 (Mercè J et al, Am J Med 1998; 105:106)

15. Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis • Heart 2004; 90:252-4 • Imazio M et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis. A management program for outpatient therapy • J Am Coll Cardiol 2004; 43:1042-6 • Troughton RW et al. Pericarditis • Lancet 2004; 363:717-27 • Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis • N Engl J Med 2004; 351:2195-202

16. La noción de frecuencia de las distintas etiologías es fundamental para la selección de las técnicas diagnósticas apropiadas. • En nuestro medio, la etiología más común de la gran mayoría de presentaciones clínicas de las enfermedades agudas primarias del pericardio es la pericarditis aguda idiopática. • Por ello, la práctica de exploraciones cruentas debe ser prudente y ceñirse a indicaciones precisas. CONCLUSIONES (I)

17. CONCLUSIONES (II) • Como norma general, el rendimiento diagnóstico de la pericardiocentesis y la biopsia pericárdica es muy bajo en ausencia de compromiso hemodinámico. • Un enfoque sistematizado de la pauta de estudio es de gran utilidad para el diagnóstico, permitiendo identificar las causas específicas de enfermedad pericárdica con elevada sensibilidad y especificidad.