FIXATIE VAN INSTABIELE PERTROCHANTAIRE FEMUR FRACTUREN

FIXATIE VAN INSTABIELE PERTROCHANTAIRE FEMUR FRACTUREN MARIANNE MOL, CO-ASSISTENT CHIRURGIE 21 december 2012

Introductie • 55% van alle heup fracturen • Laag energetisch trauma • Oudere patiënten: • Osteoporose • Co-morbiditeit • Hoge mortaliteit • Incidentie ↑ • Extra capsulair • Goede vascularisatie • Dislocatie risico • Trabeculair bot

ANATOMIE • Trochanter minor: insertie m. iliopsoas • Trochanter major: insertie van m. gluteus medius/ minimus, m. obturator externus/internus/superior, m. gemellus inferior/superior, m. piriformis • Secundaire dislocatie bij pertrochantaire #: • Proximale fragment in abductie, flexie, exorotatie • Distale fragment naar mediaal • Progressieve varus dislocatie

AO classificatie

therapie • Afhankelijk van het fractuur type: • Modificeren van de reductie • Kiezen van de fixatiemethode • Aanpassen van het post-operatieve beleid • Conservatief • Operatief • Onduidelijk wat de beste fixatie methode is • Veel verschillende osteosynthese materialen • In het verleden bij 20% mechanische complicaties

Risicofactoren voor instabiliteit • AO A2.2, A2.3, A3.1, A3.2 • “medial buttress” niet intact • Ernstige osteoporose (Singh index ≤ 3) • Ernstige dislocatie • Comminutie • Subtrochantere uitbreiding van de # • Bij presentatie exorotatie of ernstige verkorting van het aangedane been

Extra medullaire fixatie: DHS • Gouden standaard • Fractuurgenezing door impactie bij belasting • PRO: • Relatief goedkoop • Technisch “makkelijk” • Direct belastbaar • CONTRA: • Risico op veroorzaken laterale wand # • Weinig rotatoire stabiliteit

DHS bij A2.2/2.3 • Excessief glijden van de collum schroef: • Medialisatie v.h. distale # deel • Lateralisatie v. h. trochanter major • Schade aan acetabulum • Been verkorting • Mn. bij klein proximaal # fragment • Iatrogene # van de laterale wand (afbeelding) • Tot > 15% falen • Echter relatie met operatieve vaardigheid

PCCP • PRO: • Dankzij 2 hoekstabiele schroeven stabieler dan mono-axiale fixatie (DHS) • Minimaal invasief: bloedtransfusie ↓ • Post-operatieve pijn ↓ • Ondersteuning van laterale cortex • Schroef diameter↓  verzwakking laterale wand↓ • Risico op medialisatie femur schacht↓ • Re-operatie: 2-8% • Snelle revalidatie • CONTRA: • Technisch lastig

INTRA MEDULLAIRE FIXATIE • Toename in gebruik, evidence echter niet eenduidig • Voordelen: • IM fixatie theoretisch superieur voor neutraliseren van krachten die # disloceren • In vitro vele malen sterker dan DHS • Minimaal invasief, bloedverlies ↓ • Infectie risico ↓ • Snelle revalidatie • Duidelijk superieur voor fixatie van A3 fracturen • Nadelen: • Risico op per-operatieve femur # • Lange leercurve • Hoge kosten • Implantaten: • Gamma nail, IMHS, overig • Meer recent: PFNA,TFN

TFN/PFNA • Trochanteric Femoral Nail • Proximal Femoral Nail Antirotation • Rotatoire stabiliteit ↑ • Voordelen: • Helical blade • Complicaties ↓ • Discussie: • Kort vs. Lang • Distale fixatie wel/niet

pico • P : instabiele pertrochantaire # (A2.2, A2.3) • I : extramedullaire fixatie (PCCP) • C : intramedullaire fixatie (TFN/PFNA) • O : fractuur fixatie complicaties, mortaliteit, mobiliteit/functioneel herstel • Fixatie complicaties: Uitbreken van fixatiemateriaal, peroperatieve femur #, non-union, breken van implantaat, re-operatie

COCHRANE REVIEW • Cefalocondylaire i.m. pennen vs. extra-medullaire implantaten voor extra-capsulaire heup fracturen • Methode • Conclusies: • Er zijn aanwijzingen dat het aantal complicaties bij i.m. plaatsing is afgenomen met de recente implantaten (PFNA, TFN) • Geen evidence dat i.m. implantaten superieur zijn voor de belangrijke uitkomstmaten • Voor A3 fracturen zijn i.m. pennen geassocieerd met een betere uitkomst  Echter: onvermogen van reviewers om onderscheid te maken tussen stabiele- en instabiele fractuurtypen

KNOBE et al. (2012) • “Surgeonallocated” studie, n= 108 • Instabiele fracturen • Geen verschil in re-operatie tussen PCCP (11%) en PFNA (9%) • Voorspellers van re-operatie: • “tip-apex” afstand • Post-operatievevarisatie van de collum-schacht hoek

KOKOROGHIANNIS et al. (2012) • Review • Intra-operatieve # van de laterale wand vindt plaats bij 31% van de A2.2-2.3 fracturen (vs. 3% van de A1 fracturen)  gevolg = zeer instabiele A3 fractuur

Conclusie & Discussie • De status van de laterale wand op de pre-operatieve röntgenfoto moet bepalend zijn voor het osteosynthese materiaal dat wordt gekozen: • A1- A2.1  DHS • A2.2-2.3  TFN/PFNA/PCCP • A3  TFN/PFNA • Welk implantaat gekozen moet worden voor A2 fracturen is per casus verschillend • Er is behoefte aan een RCT bij instabiele pertrochantaire fracturen

bronnen • www.aofoundation.org • www.maitrise-orthop.com • The Unstable Intertrochanteric Hip Fracture. Lichtblau S. Orthopedics (2008) • Current concepts offered for managing geriatric intertrochanteric hip fractures. Strauss E, Langford J Orthopedics Today (2007) • Is Helical Blade Nailing Superior to Locked Minimally Invasive Plating in Unstable Pertrochanteric Fractures? Knobe et al. Clin Orthop Relat Res (2012) • Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults Parker MJ, Handoll HHG Cochrane Syst Rev (2010) • Extracapsulaire heupfracturen Klinische traumatologie H.J.Th.M. Haarman Elsevier gezondheidszorg (2000)

BRONNEN • Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation Review of literature. Schipper I.B., Marti R.K., Van der Werken Chr. Int. J Care Injured (2004) • Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures – A review Kokoroghiannis et al. Int J Care Injured (2012) • Is Distal Locking Necessary? A Biomechanical Investigation of Intramedullary Nailing Constructs for Intertrochanteric Fractures. Gallagher D. et al. J Orthop Trauma (2012) • Integrity of the Lateral Femoral Wall in Intertrochanteric Hip Fractures: An Important Predictor of Reoperation. Palm, H. et al. J of Bone and Joint Surgery (2007)

FIXATIE VAN INSTABIELE PERTROCHANTAIRE FEMUR FRACTUREN