ISOLEMENT PROTECTEUR

1. ISOLEMENT PROTECTEUR

2. Objectif • Eviter la transmission de tout agent infectieux potentiellement pathogène à des patients immunodéprimés les micro-organismes ne rentrent pas

3. Référentiels • Conférence consensus prévention du risque aspergillaire SFHH, 2000 • Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. FNCLC 2000 • Darmon - Isolement du patient immunodéprimé en réanimation – Proposition de recommandations, Rapport d’experts 2002

4. Indications • Neutropénies sévères et prolongées • Brûlés • Transplantations • …. Prévention des infections d’origine exogène

5. Mesures • Conception des unités • Prévention des risques liés à l’environnement • Mesures géographiques • Mesures techniques lors des soins • Mesures organisationnelles

6. Mesures • Prescription médicale • Evaluation au cas par cas du risque et des mesures nécessaires • Toujours en complément des précautions standard • Respect de la cohérence entre les mesures

7. Isolement protecteurPrévention des risques liés à l’environnement

8. Risques liés à l’environnement • Risques liés à l’air • Risques liés à l’eau • Risques liés à l’alimentation

9. AIR

10. Les contaminants présents dans l’air Nombre de particules • près d’un fumeur : 100 000 000 000 • en ville 100 000 000 • à la campagne 10 000 000 • au pôle 10 000 • en salle propre 100 • sous flux laminaire 1 Ces chiffres dépendent de la saison, des vents, des émissions locales. Ils varient beaucoup d’un jour à l’autre

11. Comportement des particules Les plus grosses particules sédimentent rapidement sur le sol. Plus elles sont petites, plus elles resteront longtemps en suspension dans l’air et suivront ses mouvements. Une particule d ’1 µm chute d ’1 m en 8 h

12. Provenance des particules dans un local • L’air qui est apporté dans la salle • Elles sont remises en suspension à partir des surfaces • L’activité au sein de la salle (équipement, machine, nombre de personnes, comportements, textiles…)

13. 5.000.000 100.000 1.000.000 500.000 15.000.000 / 30.000.000 Nombre de particules > 0,5 µm émises par minute, selon l’activité

14. Niveau de propreté de l’air • Classe particulaire (*) = limite de concentration maximale / m3 ou / pied3 • Classe bactériologique = PNC / m3 • Cinétique de décontamination particulaire (*) ou bactériologique (*) ce qui qualifie le mieux une installation technique de traitement d’air

15. Les classes définies par les différentes normes

16. Outils de maîtrise de la qualité de l’air • Surpression • Filtrer l’air • Limiter l’émission de particules • Renouveler l’air • Maîtriser les flux d’air • Nettoyer

17. Surpression Protection local par rapport aux locaux avoisinants • Obtenue par un apport continu d’air dans un local étanche : apport d’air > air extrait • Progression dans le gradient de pression matérialisée par différentes zones (sas ou non) • Mesurée en mm de colonne d’eau ou en Pa (1,5 mm CE = 15 Pa). Mesure du débit de fuite en m/s • Importance du maintien des portes fermées

18. Filtration Purification air • Retient les particules de l’air qui arrivent dans la salle d’opération en fonction de leur taille • Plusieurs étages de filtration tout au long de la centrale (glt 4 filtres) • Taille des particules retenues fonction des caractéristiques du filtre (efficacité moyenne à très haute efficacité)

19. Emission de particules • Généralisation du non tissé • Comportements / tenues • Nombre d’intervenants

20. 5.000.000 100.000 1.000.000 500.000 15.000.000 / 30.000.000 Nombre de particules > 0,5 µm émises par minute, selon l’activité

21. Renouvellement de l’air • Effet de balayage ou de dilution • Effet sur le niveau de contamination (diminution de 15 à 80 vol/h )

22. Maitrise des flux d’air Elimination des contaminants • Bouches de soufflage et de reprise • 3 systèmes principaux : • turbulent • soufflant basse vitesse • Laminaire

23. Centrale de Traitement d’Air

24. Flux turbulent • L’air est brassé. Le mouvement d’air est multidirectionnel. Les particules sont entraînées n’importe où. • Température homogénéisée

25. Plafond soufflant basse vitesse • Ecoulement dirigé vers le bas

26. Flux unidirectionnel ou laminaire • Le flux d’air est unidirectionnel • Redevient à terme laminaire après un obstacle, même si perturbé • Peut être horizontal ou vertical • Règles de comportement indispensables • Maintenance contraignante et coût élevé

27. Propriétés des systèmes de traitement d’air

28. Indications traitement d’air • Restent controversées pour certaines pathologies • A adapter en fonction de la pathologie et de la profondeur et durée neutropénie

29. L’isolement protecteur doit être adapté au niveau du risque. L'impact de l’isolement protecteur sur la morbidité aspergillaire est clair, mais les données de littérature sont trop imprécises pour définir avec rigueur le type d'isolement et de renouvellement d'air optimal pour chaque niveau de risque. En se basant sur les études publiées qui ont au mieux une force de recommandation de niveau C et sur l’opinion d’experts, les patients considérés comme étant à très haut risque devraient bénéficier d’un isolement protecteur dans une chambre équipée d’un haut renouvellement d’air avec filtre HEPA, surpression et sas.

30. Recommandations • Utiliser un système équipé de quatre étages de filtres avec des filtres terminaux HEPA (EU11 classif. Eurovent 4/4) associés à une ventilation à haut taux de renouvellement et de brassage (minimum 20 volumes/heure), avec mise en surpression des locaux (DP=15Pa), réaliser des réseaux de gaines les plus courts et les plus simples possibles. Conférence consensus prévention du risque aspergillaire SFHH, 2000

31. Recommandations • Pas de recommandations pour transplantation organe • Isolement géographique et système de filtration d’air pour les brulés (niv B/C) • Isolement géographique avec filtration par filtres HEPA (niv B) pour patient d’hématologie Darmon - Isolement du patient immunodéprimé en réanimation – Proposition de recommandations, Rapport d’experts 2002

32. Recommandations • 1- Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000

33. Contrôles • A adapter en fonction du type de système • Plan d’échantillonnage • Périodicité + Maintenance

34. Contrôles • Paramètres physiques : • surpression • température • hygrométrie • vitesse de l’air (anémomètre) • taux de renouvellement • Contrôles particulaires • Contrôles bactériologiques • Cinétiques de décontamination

35. Classes indicatives attendues

36. EAU

37. Prévention contamination hydrique • Corpus réglementaire dans les établissements • Risque par ingestion : eau embouteillée • Prévention du risque lié aux legionella : eau microbiologiquement maitrisée pour les douches

38. ALIMENTATION

39. Risques lié à l’alimentation • Infection par voie digestive ou respiratoire par des germes opportunistes présents dans les aliments • Objectif de diminution de la quantité de germes apportés • Seuil critique < 100 UCF/g et absence de pathogènes

40. Choix des aliments • Exclusion alimentaire • Aliments prêts à l’emploi • Aliments préparés dans l’établissement et nécessitant une technique d’assainissement

41. Autres mesures • Type de vaisselle • Préparation des plateaux et conditions de transport • Contrôles microbiologiques

42. ISOLEMENT PROTECTEUR PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

43. Mesures géographiques* • Chambre individuelle obligatoire • Porte fermée • Limitation des visites • Pas de sortie sauf nécessité absolue. Si sortie, protection du patient par habillage spécifique * à adapter selon contexte

44. Mesures techniques lors des soins • Hygiène des mains • Habillage spécifique selon niveau de risque et système de traitement air • Masque • Calot • Surblouse • Pas de surchaussures • Gants dans le cadre des précautions standard • Respect des techniques aseptiques

45. Autres mesures • Individualisation du matériel • Gestion du linge • Gestion des déchets • Bionettoyage • Effets personnels du patient • Radio

46. Mesures organisationnelles • Respect des mesures • Tenue • Traitement d’air • Gestion des intervenants extérieurs • Organisation des soins

47. Visites • Limitation nombre visiteurs • Pas d’apport de plantes, nourriture, journaux • Habillage selon contexte • Hygiène des mains • Règles de comportement

48. Travaux • Prévention du risque aspergillaire • Travaux au sein de l’établissement, dans le service • Travaux à proximité • Nombreux référentiels • Echelles d’évaluation des risques • Procédures et suivi+++

49. Conclusion • Evaluation médicale du risque • Mesures de niveau de validation diverses à adapter selon contexte • En complément des précautions standard • Procédures • Cohérence