Cadre thérapeutique, isolement et contention

1. Cadre thérapeutique, isolement et contention UE 4.4.S4 NHJ - Vmo IV

2. Objectifs du cours • Référence: MORASZ Laurent, L’infirmier en psychiatrie, Masson, Paris, 2004. • Comprendre le sens d’un cadre thérapeutique • Comprendre la pratique de l’isolement thérapeutique et de la contention

3. Le cadre thérapeutique • Sens symbolique du cadre Institutionnel • Soutenir • Protéger • Sécuriser • Permanence • Lois, règles et règlements qui doivent être énoncés

4. Le cadre thérapeutique: règles et règlements • Règles et règlements • « organisateur social »   • Structure le quotidien • Garants du respect des droits et des personnes

5. Le cadre thérapeutique:les théories de soin, la place des soignants • Le cadre thérapeutique • Politique et théories des soins • Cadre plus ou moins souple Place des soignants dans le soin

6. Le cadre thérapeutique: politique et théories de soin, la place des soignants Structure de soins… • Intégration implicite de la politique de soins • Théorie humanisme • Clinique du sujet • Organisation managériale du soin • Rentabilisation • Coopération… Influence sur le cadre thérapeutique

7. Le sens du cadre thérapeutique Intérêt du cadre, des règlements • définir des limites (temps, lieux…) • signifier à la personne qu’elle fait partie d’un groupe • Le cadre est thérapeutique car : • Il permet le soin • Il est contenant • Il définit les limites

8. Le sens du cadre thérapeutique • Fixe • Phénomène repérable à l’intérieur • Ritualisation • Malléabilité • Tangible • Pas de rigidité PARADOXE RECHERCHE DE SENS

9. Le sens du cadre thérapeutique • Réflexivité • S’interroger • Analyser les principes et les fondements

10. Le sens du cadre thérapeutique • Tiers entre le soignant et le soigné • Intégration des lois et limites • Travail sur le réel

11. La pratique de l’isolement en psychiatrie • Cellule, chambre de réflexion, chambre d’isolement… • Espace de soin aménagé selon des normes précises: fermeture à clé, dispositif sanitaire, lit scellé, angles arrondis, présence d’une vitre pour la surveillance, fenêtre fermée à clé, matelas ininflammable.. • caractère de soins intensifs

12. La pratique de l’isolement en psychiatrie • Pratique règlementée • Prescription médicale inférieure ou égale à 24 heures • Renouvellement possible après évaluation

13. Buts de la chambre d’isolement Prévenir ou limiter : • Les passages à l’acte auto ou hétéro agressifs • Les risques de conduite suicidaire • Un état d’agitation ne cédant pas aux autres mesures thérapeutiques. • Des manifestations délirantes très productives ne laissant pas de prise au soin. • Poser des limites chez certains patients.

14. Fonctions thérapeutiques de l’isolement • Effet protecteur • Effet contenant • Diminution des stimuli • Pare excitation par l’interposition des soignants

15. Considérations éthiques • La chambre d’isolement est l’ultime recours • La connaissance du patient doit permettre de trouver des mesures apaisantes et sécurisantes en évitant la chambre d’isolement. • Un infirmier ne peut pas décider seul de l’isolement

16. Ethique et indication thérapeutique • Une équation bénéfice/risque pour le patient doit aider à la prise de décision • L’indication doit être pensée en terme clinique et psychopathologique. Les conséquences en terme de souffrance sont prises en compte • Elle doit faire l’objet d’une prescription médicale par un médecin de l’unité • Si l’isolement persiste, la mesure doit faire l’objet d’une décision clinique réfléchie • La mesure doit s’inscrire comme une modalité temporaire dans le projet de soin • Des protocoles d’indication et de surveillance doivent être élaborées

17. La réflexion en équipe • Une réflexion générale doit être menée en équipe sur la politique de prévention et de gestion de ces situations • Une réflexion est à mener quand les équipes expriment leur difficulté à contenir les débordements • Après un isolement difficile, les équipes ont besoin d’un débriefing pour évoquer leur vécu émotionnel • Une analyse clinique de l’événement est nécessaire (après coup) pour rechercher les causes (au niveau du patient, dans la prise en charge…) et repérer les facteurs de risque.

18. La prise en charge infirmière • Le soignant doit donner des explications claires sur le motif de l’isolement au moment où il a lieu • Parfois le patient accepte et se rend accompagné dans sa chambre • D’autre fois, une contention est nécessaire avec intervention en nombre • Il faut savoir préserver l’intervention d’un caractère agressif, violent, intrusif • Des techniques de communication verbales et non verbales sont nécessaires: utiliser les attitudes de la relation d’aide

19. La prise en charge infirmière • Il est important qu’un soignant se détache pour mieux organiser l’intervention et repérer les risques de dérapage. • Les infirmiers appelés en « renfort » souffrent souvent de l’image véhiculée par leur aide. Il faut prendre en compte ce vécu. • Le personnel féminin peut participer, dans le sens d’apporter un apaisement quand cela est possible.

20. La prise en charge infirmière • Dans la chambre, le patient doit enlever vêtements, bijoux… • Tout ce qui peut être dangereux doit être retiré • Des vêtements confortables sont donnés pour faciliter le repos • Il est utile ensuite de reprendre brièvement le motif de l’isolement, sa durée, ce qui peut y mettre fin éventuellement • Informer le patient sur le protocole de soin qui s’ensuit (droit de visites, traitement, repas…)

21. Prise en charge infirmière, surveillance • La porte est ensuite fermée à clé, après s’être assuré de la sécurité du patient • S’il y a contention sur le lit, il faut en respecter les règles de sécurité et de confort • Observer le comportement du patient, être attentif aux signes physiques, somatiques, psychologiques… • La surveillance somatique est renforcée : surveillance liée aux traitements administrés, surveillance de l’hydratation, constantes

22. La surveillance du patient • Etablir une relation d’aide avec le patient. • Eviter des échanges trop longs en début d’isolement. • Ne pas aborder les causes de la mise en isolement trop tôt. • Le rassurer, lui parler lors des différents passages dans la chambre, donner des repères (les visites au minimum sont toutes les deux heures en principe). • Ne pas aller seul en chambre d’isolement, quelque soit le motif. Il y a toujours un facteur de risque à prendre en compte.

23. Rôle infirmier auprès de la personne en isolement • Respect de la distance professionnelle • Surveillance • Hydratation • Alimentation • Elimination • Psychologique • Somatique • Physique • Utilisation d’un plateau « sécurisé » lors des repas • Pas de couteau ou fourchette en métal • Pas de verre • Assiette et bol en matériau incassable

24. Rôle infirmier auprès de la personne en isolement • Etre présent lors du repas • Etre présent lors de la toilette • Respect dignité • Surveillance des constantes • Surveillance de la température de la pièce • Assurer l’hygiène de la chambre • Vérifier les dispositifs de fermeture des portes et des fenêtres • Penser à faire fumer la personne (accord du médecin)

25. Rôle infirmier auprès de la personne en isolement • Observations et transmissions • Évaluer l’état de santé • Décider de la poursuite ou de l’arrêt de la mesure d’isolement • Critères d’observation • Réponses aux consignes • Capacité à supporter la frustration • Comportement durant les soins • Niveau d’agitation • Contenu du discours

26. La sortie de la chambre d’isolement • L’évaluation clinique en équipe permet au médecin de prendre cette décision, avec l’équipe. • Après la sortie, il faut reprendre les faits, les circonstances. • Cet événement est à prendre en compte dans la suite de la prise en charge.

27. Complications et risques • Tentative de suicide • Agitation • Automutilations • Troubles du comportement • Repli sur soi • Mutisme • …

28. La contention • Il s’agit d’une prescription médicale. • Elle peut être indiquée pour un état d’agitation, de violence, alors que d’autres mesures ont été mises en échec. • L’intervention doit veiller au respect de l’estime de soi et de la dignité du patient. • La collaboration entre le médecin et l’équipe soignante doit être soutenue.

29. Les moyens de contention • Attaches des poignets et chevilles. • Maintien par la taille avec un dispositif de ceinture. • Le matériel doit être vérifié régulièrement et prêt pour une urgence. • Ne pas utiliser les draps. • Les objets potentiellement dangereux doivent être enlevés • Les points d’attache doivent laisser la peau dans un état normal, il ne doit pas y avoir de douleur.

31. La contrainte: entre souplesse et fermeté • Pour que ces actions puissent avoir une légitimité, les soignants doivent avoir une attitude particulière : la fermeté souple. • La souplesse permet d’accueillir le patient avec le mode d’expression de son symptôme sinon perte de liberté transférentielles et peu de place au déploiement des contenus internes du patient. La souplesse n’est pas une position passive face à la pulsionnalité violente

32. La contrainte: entre souplesse et fermeté • La rigidité serait une défense face à notre propre souffrance et notre épuisement, elle peut provoquer la violence du patient qui est confronté à un cadre où aucun jeu n’est disponible que le retournement de ses pulsions contre lui. • Il s’agit de mettre un cadre à géométrie variable en complément d’une fermeté relative s’appuyant sur les éléments structurants du cadre