Brimioule et al., Intensive care Med 2008 DESC réanimation médicale Nice 2010 DAO Emmanuel

1. Brimioule et al., Intensive care Med 2008 DESC réanimation médicale Nice 2010 DAO Emmanuel

2. Introduction • Hyponatrémie : • Fréquente en réanimation (mannitol,…) • Lorsqu’elle est « vrai » (avec hypo-osmolarité plasmatique), risque d’aggravation des lésions neurologiques • majoration de l’œdème cérébral • Aggravation de l’hyper tension intra crânienne • Donc nécessité de diagnostic et de prise en charge rapide • Parmi les diagnostics à évoquer on compte le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) et le Cerebral Salt Wasting(CSW)

3. Introduction (2) • SIADH : • Sécrétion inadapté d’ADH en regard de l’osmolarité plasmatique • Responsable d’une rétention d’eau libre entrainant une hyponatrémie de dilution • Causes multiples (néoplasiques, médicamenteuses, infectieuses…)

4. Introduction (2) • SIADH : • Sur le plan clinique (en dehors des symptômes liés à l’hyponatrémie) : pas de signes d’hyper ou d’hypovolémie • Sur le plan biologique : • hypo osmolarité plasmatique (<275 mOsm/l) • osmolarité urinaire inadaptée (> 100 mOsm/l) • hypo uricémie (< 240 mcmol/l) • natriurèse > 40 mmol/l (ou FE Na > 1%) • Traitement : restriction hydrique en première intention

5. Introduction (3) • Cerebral Salt Wasting (CSW) : • Hyponatrémie secondaire à une perte rénale de sel entrainant une hypo volémie plasmatique secondaire à la polyurie osmotique, stimulant la sécrétion « adaptée » d’ADH • La fuite rénale de sel serait liée à la sécrétion de « facteurs natriurétiques » (BNF, BNP…) • Décrit initialement dans le cadre des hémorragies sous-durales

6. Introduction (3) • Cerebral Salt Wasting (CSW) : • Sur le plan clinique : signes d’hypo volémie • Sur le plan biologique : tableau identique, la FE phosphore est parfois élevée (>20%) avant la prise en charge • Traitement : correction de l’hypovolémie par apport de sérum salé

7. Introduction (3) • Controverses concernant l’existence du CSW : • Liés aux difficultés d’évaluation de la volémie • Les auteurs proposent de déterminer la volémie par le biais de la mesure du volume d’hématie par une méthode au Chrome 51 marqué (gold standard) • Leur hypothèse de travail : peu d’hypo volémie chez ces patients, donc hyponatrémie principalement liée à un SIADH.

8. Matériel et méthode • Etude prospective monocentrique • Menée de septembre 2000 à août 2003 • Patients porteurs d’une détresse neurologique aigue admis en service de réanimation (Erasme Hospital, Bruxelle) • Tableau biologique d’hyponatrémie avec hypo osmolalité compatible avec un SIADH • 20 patients en hyponatrémie, 20 patients contrôles

9. Matériel et méthode (2) • Critères d’inclusion : • Na P < 130 mmol/l • Osmolalité P < 270 mosm/kg • Na U > 20 mmol/l • Osmolalité U > 200 mosm/kg • Critères d’exclusion : • Insuffisance rénale, surrénalienne • Hypothyroïdie • Cirrhose hépatique, insuffisance cardiaque • Signes cliniques de surcharge ou de déshydratation • Pas de traitement récent (<24h) par stéroïdes, diurétique, mannitol, ou urée.

10. Matériel et méthode (3) • Bras contrôle : • Patients en normo natrémie matchés • Prise en charge initiale : • Inclus après 48h d’admission • Détermination de la volémie par méthode au chrome marqué • Bras hyponatrémie : sérum physiologique (2l minimum/24h) • Bras normo natrémie : 2 litres de soluté adapté au minimum/24h • Estimation de la volémie : • Mesure du volume d’hématie par méthode au chrome • Calcul du volume plasmatique et du volume de sang total en connaissant l’hématocrite et le poids du patient

11. Résultats

12. Résultats (2) • Normales : • - RBC : 30 ml/kg • Plama volume : 40 ml/kg • Blood volume : 70 ml/kg 30 40 70

13. Résultats (3)

14. Résultats (3)

15. Discussion • Interprétation des auteurs : • volume sanguin faible chez les patients en défaillance neurologique pris en charge en réanimation (la valeur normale n’est pas applicable) • identique dans la population en hypo ou normo natrémie • donc hypo natrémie avec normo volémie = SIADH

16. Discussion (2) • Conclusion en contradiction avec 3 études antérieures : • Études anciennes • Faibles effectifs • Bras contrôle discutable • Interprétation du résultat principal sujette à caution

17. Discussion (3) • Pas d’analyse des variations d’uricémie et de fraction excrétée d’urate après correction (hors différence souvent faite a posteriori)

18. Discussion (4) • Pas de donnée sur l’évolution des patients inclus. • Concept récent de Renal Salt Wasting(Maesaka et al., Kidney International 2009) • Hyponatrémie type CSW décrite chez des patients non porteurs de lésions cérébrales • Patients VIH • Fracture du col fémoral • Diagnostic différentiel : néphropathie interstitielle avec perte de sel.

19. Conclusion • Cette étude ne permet pas de clore le débat • Elle illustre les difficultés d’évaluation de la volémie en particulier chez les patients de réanimation.