Prim er Santral S inir Sistemi L enf oma ları

Primer Santral Sinir Sistemi Lenfomaları Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

Primer SSS Lenfoması • Sistemik tutulum olmaksızın parankimal, orbital, meningeal veya spinal tutulum gösteren bir ekstranodal Non-Hodgkin Lenfoma tipidir

Epidemiyoloji • Önceleri nadir(immünkompetan bireylerde görülen beyin tümörlerinin ~ % 1) • Son 30 yılda dramatik artış (yeni tanı konan beyin tümörlerinin %4-7’ si) • Median başlangıç yaşı 55insidans yaşla artmaktadır • Tanı yöntemlerindeki gelişme • İmmün süpresif tedavi yöntemlerinin daha sık kullanılması • HIV de artış (her 6.5sn de birini HIV ile enfekte olduğunu düşünürsek)

>4 yıl HIV ile enfekte hastalarda SSS Lenfoması görülme olasılığı >% 10-20 • İmmün süpressif olmayan kişilerde 5-6. dekatta görülürken immün süpressif kişilerde yaşamın 3-4. dekatında görülür

Çoğunluğu B hücreli lenfomalardır • T hücreli lenfomalar, tüm SSS lenfomalarının % 2 sinden daha az bölümünü oluşturur • Histoloji: İntermediata ve yüksek grade

Yerleşim yeri • Parankimal (>%90) • Genellikle Soliter(%75) multifokal olabilir • Başlıca supratentorial bölgelerde (%75), ancak infratentorial de olabilir • Periventriküler yerleşim eğilimi vardır • Leptomeningeal • Genellikle beyin tutulumu olmaksızın görülmez • Sadece oküler tutulum ~%10 • Primer spinal tutulum (<%1 PSSSL) • %15-40 ında serebrumda multifokal lezyonlar ortaya çıkabilir • %10-30 unda BOS sitolojik incelemede pozitif bulunur

Sekonder tutulumdan ayırt etmek için sistemik tarama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır • Hastaların % 5 inden daha azında gizli sistemik NHL tutulumu görülür

Klinik • Hastalar intrakranial kitlenin yerleşim yerine bağlı semptomlar ile hekime başvurur • Hastaların yaklaşık yarısında fokal serebral defisit görülür • Frontal lobda lokalize tutuluma bağlı kişilik değişikliği ve uyku bozuklukları sıktır

Klinik • Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi)tüm olguların >%50 • Mental fonksiyonlarda değişim(hafıza kaybı, konfüzyon) ~%33 • Baş ağrısı, kusma (IK basınç artışı) ~%33 • Nöbet şeklinde başlangıç <%10(serebral kortexten çok daha alt seviyedeki beyin yapılarını tutar) • Bulanık görme (oküler lenfoma)

Tanı • Radyoloji • BT genellikle lezyonu gösterir(~%90) • MR, BT nin göremediği lezyonları da saptayabilir

BT • Genellikle soliter, derin beyaz cevherde, ventiküllere yakın non-hemorajik lezyon • Sıklıkla düzensiz sınırlıdır ve çevrelerinde ödem vardır • Çevresindeki ödem tipik olarak metastatik beyin tm veya gliomlardan daha azdır

MR • T1 ağırlıklı MR kesitlerinde tümör beyin dokusuna izointens iken Gadolinium verilmesini takiben yoğun ve diffüz tutulum görülür • Leptomeningeal tutulumlar da MR ile açığa çıkabilir

Kontrastlı kranial MR • BOS un sitolojik incelemesi • Oftalmolojik muayane • Tüm spinal kanalın MR ile incelenmesi • Boyun, toraks ve abdominal BT / PET • Kemik iliği biopsisi (Rutin olmamakla birlikte B semp varsa endike) • HIV

Doku tanısı • LP tek başına bazen tanı koydurucu olabilir, ancak genelde biyopsi gerekir (sterotaksik) • Cerrahi nin yeri sadece tanısal amaçlıdır

Patoloji • Neoplastik lenfositlerin yoğun, monoklonal proliferasyonundan oluşan vazosentrik alanlar • Çoğunluğudiffüzbüyük B hücreler veya immünoblastik hücreler • Kappa, lambda h.z. veya bcl-6, bcl-2 gibi moleküler markırların klonalitesinin gösterilmesi

Prognostik Faktörler • Yaş >60*,** • ECOG >1*,** • LDH yüksekliği* • BOS protein yüksekliği* • Derin lokalizasyon* *Ferreri AJ et al.2003 (378 pts) **Abrey LE et al.2006 (338pts)

Tedavi • Tedavisiz: median sürvi 1.5 ay • Yalnız cerrahi: median sürvi <4 ay • Radyoterapi+steroid: median sürvi ~12 ay • (Tumors are highly radiosensitive, but responses brief, recurrence within months) • Kemoterapi +/- RT: median sürvi 30-41 ay

Tedavi • Yüksek doz mtx (>3g/m2) (en etkili) • CHOP protokolü: (C ve H,) SSS penetrasyonu sınırlı olduğundan etkisi azdır

RT • Ekstranodal Evre IE NHL da RT • %90 lokal kontrol sağlar • Lokal nüks insidansını azaltır • Sürvi avantajı sağlar

RT • Ekstranodal Evre IE NHL da RT • %90 lokal kontrol sağlar • Lokal nüks insidansını azaltır • Sürvi avantajı sağlar • Pr. SSS lenfomasında • Yanıt iyi • Relaps sık • Sürvi oranı düşük

RTOG 93-10 (DeAngelis et al.) • 98 patients, median age 56.5 yrs • Methotrexate 2.5 gm/m2, vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then WBXRT (45 Gy), then high dose Ara-C • 58% CR, 36% PR --> 94% overall RR • Median PFS 24.0 mos, OS 36.9 mos

EORTC Lymphoma Group 20962 (Poortmans et al.) • 52 patients, median age 51 yrs • MTX 3 gm/m2, teniposide, carmustine, solumedrol, IT MTX/Ara-C/HC, then WBXRT (40 Gy) • Overall response rate: 81% • Median OS: 46 months

MSKCC (Abrey et al.): JCO 2000, 18: 3144-3150 • 52 patients, median age 65 yrs • HD MTX 3.5 gm/m2, vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then 45 Gy WBXRT, then HD Ara-C • CR 56%, PR 33% to chemo (RR 90%) • Overall RR 94% by end of all therapy • Median OS: 60 mos

PCNSL Treatment Issues • Some controversy over role of XRT – used as up-front therapy after chemo or reserved until time of relapse • Most do recommend XRT after chemo • Older patients (>60) probably should not get WBXRT with HD MTX • Salvage options include WBXRT, chemotherapy, rituxan, temozolomide

Kraniospinal RT • Relaps hastalarda meningeal tutulum tespit edilmesi • Otopsi serilerinde leptomeningeal infirtrasyonun gösterilmesi nedeni ile kraniospinal RT uygulanabilir

Prim er Santral S inir Sistemi L enf oma ları