Evaluación de la hemostasia en el preoperatorio

1. Evaluación de la hemostasia en el preoperatorio Dr. Luis Javier Marfil Rivera Profesor Servicio de Hematología Hospital Universitario «Dr. José E González», UANL

2. Evaluación preoperatoriaIntroducción • La principal forma de evaluar la hemostasia en el paciente “sano”, que será sometido a una cirugía, fue, es y seguirá siendo la Historia Clínica. • Samuel I Rapaport: Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.

3. Evaluación preoperatoriaIntroducción El médico olvidadizo. • No se toma en forma correcta la historia cínica. El paciente poco confiable. • Olvida mencionar sangrados anormales por extracciones dentales o los menosprecia. El paciente no provocado. • No se ha sometido a procedimientos en el pasado. Los padecimientos adquiridos. • No hay historia previa de sangrados a pesar de procedimientos previos. Rapaport, SI:Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.

4. Evaluación preoperatoriaHistoria clínica, interrogatorio • Ha tenido sangrados frecuentes de la boca o la nariz? • Ha tenido sangrados en los músculos o articulaciones? • Ha sangrado por el excremento? • Ha tenido sangrado menstrual abundante? • Ha sangrado en forma excesiva de alguna herida menor o aún sin traumatismos? • Ha sangrado después de una extracción dental?, por cuanto tiempo? El sangrado fue inmediato o retardado? • Ha sido operado anteriormente? De que tipo? Hubo sangrado “anormal”? • Tiene alguna otra enfermedad? Tiene enfermedades del hígado, riñón o de la sangre?, Ha recibido alguna trasfusión de sangre o componentes? • Toma algún medicamento?, Toma anticoagulantes? Ha tomado aspirina o algún otro analgésico en los últimos 10 días?, Toma medicamentos alternativos? • Tiene algún familiar con tendencia hemorrágica?, Ha sido trasfundido? • Rapaport, SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood 1983; 61:229. • Laine, C, Williams, SV, Wilson, JF. In the clinic. Preoperative evaluation. Ann Intern Med 2009; 151:ITC1.

5. Evaluación preoperatoriaHistoria clínica, examen físico Enfermedades de los vasos sanguíneos • Se caracteriza por una alteración a nivel de los pequeños vasos sanguíneos, también conocido como vasculitis. • Puede ser congénito o adquirido. • Lesiones puntiformes, no evanescentes, realzadas sobre la piel y en ocasiones dolorosas y pruriginosas. • Afectan generalmente las áreas declive o bajo presión y generalmente no se asocia con hemorragia mucocutánea.

6. Evaluación preoperatoriaHistoria clínica, examen físico Enfermedades de las plaquetas • Se caracteriza por disminución de las plaquetas (trombocitopenia) o una disfunción de las mismas (trombocitopatía). • Puede ser congénito o adquirido. • Se manifiesta por: • Hemorragia mucocutánea, petequias, equimosis, hematomas superficiales, gingivorragia, epistaxis, metrorragia • Raro ver hemorragias en cavidades

7. Evaluación preoperatoriaHistoria clínica, examen físico Enfermedades del plasma • Se caracteriza por una alteración en los factores del plasma, ya sea en cantidad o calidad. Puede ser de un factor único o de factores múltiples, congénito o adquirido. • Se manifiesta por: • Hemorragias en cavidades • Hemartrosis, cavidad craneal, torácica o abdominal • Miorragias • Raro ver hemorragia mucocutánea

8. Evaluación preoperatoriaHistoria clínica, examen físico Enfermedades mixtas • Se caracteriza por presentar una mezcla de los anteriores, es decir, hemorragia mucocutánea y en cavidades o bien con lesiones de tipo vascular. • Hemorragias mixtas, tanto en piel como en mucosas, asociado con hemorragia en cavidades o lesiones vasculares. • Generalmente es adquirido y habitualmente son patologías graves.

9. Evaluación preoperatoriaLos estudios de laboratorio • Son controversiales • Se recomienda: • Cuenta de plaquetas (Biometría Hemática) • Tiempo de sangrado (Bilateral) • Tiempo de protrombina (TP) • Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) • Sirven como base y punto de partida para más estudios, en general, tienden a ser poco útiles.

10. Evaluación preoperatoriaLos estudios de laboratorio Primer estudio • Retrospectivo, servicio quirúrgico. 750 pacientes estudiados • 139 (19%) con historia sospechosa, 25 (18%) con TP/TTPa anormales • 611 (81%) sin historia sospechosa, 480 (78%) se les hizo TP/TTPa • 13 (2.7%) con estudios anormales. Se normalizaron en 4 al repetir los estudios y 9 se operaron, solo 1 sangró por lesión arterial. • “Dado que 2.8% de la población general puede tener TP/TTPa anormales, la prevalencia de 2.7% en este estudio se explica por variación aleatoria solamente.” • Kaplan, EB, Sheiner, LB, Boeckmann, AJ, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576.

11. Evaluación preoperatoriaLos estudios de laboratorio Segundo estudio • Retrospectivo, servicio quirúrgico. 2000 pacientes estudiados. • 77% de los estudios de TP/TTPa se realizaron sin tomar en cuenta la historia del paciente. • 2 de 407 pacientes, tenían plaquetas anormales. Tercer estudio • Prospectivo, servicio de cirugía de tórax. 111 pacientes estudiados. • Se realizaron TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado. • Solo 1 paciente tenía trombocitopenia y 8 tenían TP/TTPa anormales. • Ninguno presentó sangrado anormal. • Segal, JB, Dzik, WH, Transfusion Medicine/Hemostasis Clinical Trials Network. Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding • in the setting of invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion 2005; 45:1413. • Houry, S, Georgeac, C, Hay, JM, et al. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests. • The French Associations for Surgical Research. Am J Surg 1995; 170:19

12. Evaluación preoperatoriaLos estudios de laboratorio Cuarto estudio • Prospectivo, servicio quirúrgico. 3242 pacientes. • TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado preoperatorio. • 340 (0.3%) con historia normal pero estudios anormales requirieron tratamiento. • 26 de 172 (15%) con historia anormal y estudios anormales, requirieron tratamiento. • Menor mortalidad: • 1951 pacientes con historia y estudios normales comparados con 340 pacientes con historia normal pero estudios anormales (0.87 vs 2.06%) • 779 pacientes con historia anormal pero estudios normales comparados con 172 con historia y estudios anormales (2.18 vs 6.39%) • Blery, C, Charpak, Y, Szatan, M, et al. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986; 1:139.

13. Evaluación preoperatoriaLos estudios de laboratorio Quinto estudio • Prospectivo, servicio quirúrgico. 3866 pacientes. • Evaluaron el impacto de omitir estudios preoperatorios. • Basado en el estado clínico del paciente y el tipo de cirugía. • Se omitieron: • TP en 76% • TTPa en 75% • Plaquetas en 92% • Tiempo de sangrado en 99% • No resultados adversos • Velanovich, V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236.

14. Evaluación preoperatoriaLos estudios de laboratorio Sexto estudio • Prospectivo, servicio quirúrgico. 520 pacientes. • Evaluaron el beneficio de hacer estudios peroperatorios. • TP/TTPa, Plaquetas y Tiempo de sangrado. • No valor predictivo. • Rohrer, MJ, Michelotti, MC, Nahrwold, DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg 1988; 208:554.

15. Evaluación preoperatoriaRecomendaciones • Historia clínica muy cuidadosa y con énfasis en historia familiar, dental, obstétrica, quirúrgica, traumática o trasfusional. • Examen físico, hallazgos que sugieren patología hemostática: petequias, equimosis, hematomas, telangiectasias, etc… • Evalúe el procedimiento quirúrgico específico y el riesgo de sangrado del mismo.

16. Evaluación preoperatoriaRecomendaciones Cirugía de riesgo bajo • No se involucran órganos vitales • El sitio quirúrgico esta expuesto (cirugía abierta) • Grado limitado de disección tisular • Se pueden realizar maniobras hemostáticas locales • El sitio quirúrgico no tiene fibrinolisis local • ejs. biopsia de ganglio, procedimiento dental, hernioplastías…. • Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis. • In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471. • Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo ClinProc 1997; 72:505.

17. Evaluación preoperatoriaRecomendaciones Riesgo bajo Historia familiar o personal de sangrado anormal o evidencia física? NO SI TP/TTPa, TS Plaquetas No se requieren estudios Normales Anormales Consulta a Especialista No estudios adicionales

18. Evaluación preoperatoriaRecomendaciones Cirugía de riesgo alto/moderado • Involucro de órganos vitales, con disección tisular profunda o extensa. • El sitio es asociado con fibrinolisis local (próstata, amígdalas, nasal u oral). • Las medidas hemostáticas locales no son efectivas (biopsia hepática o renal cerradas, punción). • El procedimiento quirúrgico o la patología subyacente induce un defecto hemostático (bypass cardiopulmonar, lesión cerebral, cáncer). • Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes o comprometen el resultado de la cirugía. • Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis. • In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471. • Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo ClinProc 1997; 72:505.

19. Evaluación preoperatoriaRecomendaciones Riesgo alto moderado Evalúe historia familiar, personal o evidencia física de sangrado, haga TP/TTPa, PFH’s, creatinina, Bh completa Normales Anormales No estudios adicionales Consulte a Especialista