心電図勉強会 第 4 回 ST-T の異常

1. 心電図勉強会　第4回ST-Tの異常 鉄門癌の会勉強会 担当：候　聡志

2. 今日の目標 • 虚血性心疾患の心電図が読める。 　 → STの上昇・下降

3. 心電図波形（復習） R Ｐ波：心房興奮 QRS波：心室興奮　 ST部：心室興奮極期 T波：心室興奮の消退 P T Q S

4. STの上昇 • ST部分は心室の興奮から再分極までの間。 • 上昇・下降が無いのが正常。 • STの上昇がおこるのは? • 虚血性心疾患 早期再分極 • 急性心膜炎 Brugada症候群 • その他（左室肥大・左脚ブロック・心室瘤・ 低体温など）

5. STの下降 • ＳＴの下降がおこるのは? • 頻脈 • 虚血性心疾患 • ジギタリス • 低カリウム血症 など多岐にわたるが、正常亜型も多く、 心電図所見のみで診断に至るのは困難。

6. 虚血性心疾患（ischemic heart disease：IHD） • 虚血性心疾患とは、冠動脈の狭窄・閉塞により心筋への血流が阻害された状態。 • 一過性のものが狭心症（心筋は虚血状態）、心筋の壊死まで至ったものが心筋梗塞であるといえる。

7. 冠動脈造影に関する基礎知識（おまけ） • 左前斜位（LAO）と右前斜位（RAO） • 冠動脈には部位別に名前が付けられている 　（ぜひ実際に模型で確かめてみて下さい！）

9. 　 参考：冠動脈造影像 左冠動脈（RAO) 左冠動脈（LAO) 右冠動脈（LAO) 左主幹部 ：LMT 90% 左回旋枝：Seg11 total 右冠動脈：Seg1 total 左前下行枝：Seg6 99% Seg7 50% Seg8 50%

10. 虚血性心疾患 • なぜ虚血性心疾患でST変化が起こるのか? →　傷害電流によって説明されます。

11. 心筋の活動電位と心電図波形の関係（虚血心筋では電位差は低下する）心筋の活動電位と心電図波形の関係（虚血心筋では電位差は低下する）

12. 虚血性心疾患 • 虚血性心疾患によるST偏位（拡張期） 正常側 虚血側 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － － － － 傷害電流 － － － － － － － ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 拡張期では、虚血側で－、正常側で＋

13. 虚血性心疾患 • 虚血性心疾患によるST偏位（収縮期） 正常側 虚血側 － － － － － － － ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 傷害電流 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － － － － 収縮期では、虚血側で＋、正常側で－

14. 心電図上でST上昇が生じる理由

15. 虚血性心疾患 • 虚血性心疾患によるST偏位 • 虚血側からみるとST上昇 • 正常側からみるとST下降 正常側 虚血側

16. 心筋梗塞（myocardial infarction：MI） • 心筋梗塞による心電図変化 • 超急性期（発作直後～数時間） →T波増高、ST上昇 • 急性期（数時間～12時間） →ST上昇、異常Q波出現 • 亜急性期（12時間～数週間） →T波陰性化、STは基線に戻る、異常Q波は残存 • 慢性期（数週間～） →陰性T波は徐々に改善するが、異常Q波は残存

17. 心筋梗塞 AMIによる心電図変化 梗塞前 直後 数時間後 12時間後 1週間後 1年後 Ⅰ誘導 V1誘導

18. 急性心筋梗塞における心電図及び血液検査所見の経時的変化急性心筋梗塞における心電図及び血液検査所見の経時的変化

19. 心筋梗塞 左回旋枝 右冠動脈 左前下行枝

20. 四肢誘導及び胸部誘導の観察方向

21. 心筋梗塞 • 心電図変化と梗塞部位、責任冠動脈 • V1～V4・・・前壁中隔 • V3,V4・・・前壁 • Ⅰ,aVL,V1～V6・・・広範囲前壁 • Ⅰ,aVL,V5,V6 ・・・側壁 • Ⅱ,Ⅲ,aVF ・・・下壁 左前下行枝 左回旋枝 右冠動脈

22. 急性心筋梗塞の心電図変化と局在部位との関連急性心筋梗塞の心電図変化と局在部位との関連

23. 治療のMinimum Essence • 急性期 CCUで対応，硝酸薬舌下投与，アスピリン投与，疼痛に対しては塩酸モルヒネ，慎重にβblocker，心不全に対する治療 （Forrester分類に基づく），血栓に対してはヘパリン，不整脈治療（重要！） • 慢性期 1．冠危険因子の除去及び管理 2．薬物療法 　　（βblocker，ACEI，ARB，スタチン，アスピリン）

24. 　再灌流療法（診断が確定していることが条件）　再灌流療法（診断が確定していることが条件） • 発症6h以内のAMI患者で胸痛が持続する場合はPCIの良い適応（条件次第ではCABGに！） • 血栓溶解療法 　 →・ 静注もしくは冠動脈に直接投与 　　　・ t-PA，ウロキナーゼ 　　　・ 禁忌例に注意！ 　　 （詰まるところ出血が怖い）

25. 心筋梗塞 • 心筋梗塞の判定 • 超急性期→上に凸のST上昇、T波増高 • 急性期→上に凸のST上昇、異常Q波 • 亜急性期→異常Q波、陰性T波、（ST上昇） • 慢性期→異常Q波、（陰性T波） 再灌流時の一過性ST再上昇　　　　後壁梗塞における鏡面像

26. 心筋梗塞 Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 Ⅱ,Ⅲ,aVFでのST上昇 急性下壁梗塞

27. 心筋梗塞 V1 V4 Ⅰ aVR V2 Ⅱ aVL V5 Ⅲ aVF V3 V6 aVL,V1～V4で異常Q波 陳旧性広範囲前壁梗塞 Ⅰ,aVL,V3～V6で陰性T波

28. 非Q波心筋梗塞（心内膜下梗塞）　（subendocardial infarction） • ST下降、陰性T波を示し、異常Q波が認められない心筋梗塞を、非Q波心筋梗塞という。 • 心内膜下の非貫壁性梗塞によるものが多い。 非Q波心筋梗塞 Q波心筋梗塞 梗塞 梗塞

29. 非Q波心筋梗塞（心内膜下梗塞） • 非Q波心筋梗塞の心電図の判定 • ST下降、陰性T波 • 異常Q波は出現しない • 典型的には非Q波梗塞症例は心内膜下が主体の非貫壁性梗塞であると考えられているが、今では心電図上におけるQ波の有無と、組織学的に貫壁性梗塞であるか否かとは必ずしも一致しないことが分かっている。

30. 非Q波心筋梗塞（心内膜下梗塞） V1 Ⅰ aVR V4 V2 Ⅱ aVL V5 Ⅲ aVF V3 V6 Ⅱ,Ⅲ,aVF,V2～V6で陰性T波 異常Q波は出現しない

31. 狭心症（angina） • 狭心症は発作時に心電図変化を示し、 　 非発作時は正常心電図であることが多い。 • 労作性狭心症 →ST低下 • 異型狭心症、高度狭窄例 →ST上昇

32. 狭心症 • 心筋が一過性に虚血に陥ったために生じる特有な胸部ならびにその近接部の不快感を主症状とする臨床症候群 （cf. 無痛（無症候）性心筋虚血silent myocardinal ischemiaは自覚症状を伴わない心筋虚血発作である） • 狭心症の考え方（後の分類のスライド参照）

33. 狭心症の発生機序は？

34. 心電図上でST下降が生じる理由

35. 狭心症の分類 • 発作の誘引から・・・ 労作性狭心症vs安静狭心症 • 症状の経過から・・・ 安定狭心症vs不安定狭心症 • 発症の仕組みから・・・ 器質性狭心症vs冠攣縮性狭心症 （注）異型狭心症とは発作が安静時に出現し、ECGのST↑を伴った狭心症のことであるが、その原因は冠攣縮であることがほとんどである。（完全もしくはほぼ完全に閉鎖されると、その支配領域の貫壁性虚血によってSTが上昇する）

36. 狭心症の治療薬 硝酸薬 　　・ 動脈・静脈を拡張 　　→ 末梢に蓄積される血液量 ↑ 　　→ 静脈還流量 ↓ 　　→ 前負荷 ↓ 　　→ EDP，EDV ↓（心臓に対して保護作用）：酸素需要量↓ 　　・ 冠血管を拡張：酸素供給量↑ 　　　→ 器質性狭心症では効果は・・・（冠動脈の攣縮には効く） Ca拮抗薬：冠動脈スパズムを予防　　　　　 　　　　　　　 心拍数・心収縮力↓ β遮断薬：運動時の心拍数の上昇を抑制，心収縮力↓ 　　　　　　　（異型狭心症には禁忌！） Kチャネル開口薬：冠拡張作用に優れる ACE阻害薬 ＆ AⅡ受容体拮抗薬，アスピリン

37. 早期再分極（early repolarization） • 正常亜型? 上に凹のST上昇を示す。若年者， 男性に多い。 　（推奨文献） Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（N Engl J Med 2008;358:2016-23） • 早期再分極の判定 • ST junctionにおける1~4mmの上に凸なST上昇 • Ⅱ,Ⅲ,aVF,V1～V4に多い • ST接合部にノッチ（J波）を伴うことがある • ST上昇の誘導ではT波も上昇

38. 早期再分極 Ⅰ aVR V1 V4 V5 Ⅱ aVL V2 Ⅲ aVF V3 V6 V2～V4で上に凹のST上昇 V2でJ波がみられる

39. 急性心膜炎（pericarditis） • 様々な原因による心膜の炎症 　（特発性，ウイルス性，細菌性，尿毒症性，SLE，薬物，放射線，Dressler症候群･･･等々） • 急性心膜炎の判定 • aVR,V1を除く全誘導で上方凹のST上昇 • aVRでPR部分上昇 • aVRを除く全誘導でPR部分低下

40. 急性心膜炎 Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 広汎な誘導で上に凹のST上昇 PR部分が広汎な誘導で低下,aVRで上昇

41. Brugada症候群 • Brugada症候群は洞調律時にV1～V3で右脚ブロックとST上昇を伴う心電図所見を呈し、多型性心室頻拍を介して特発性心室細動を生じうる。 • 青壮年男性の突然死の原因となる。 • Brugada症候群の心電図 • 完全or不完全右脚ブロック様の QRS波形（J波） • V1～V3でcoved型もしくは saddle back型のST上昇 • V1～V3でT波が陰性 　 （coved型の場合） • V1～V3を通常より1肋間上で 　 記録すると典型的所見が得られることがある

42. 病因 　　・Naチャネル（SCN5A）の異常 　　・不整脈源性右室心筋症との関連性 etc… • 日本では0.17％前後でBrugada症候型の心電図を認め、Saddle back型が多い • 無症状かつ家族歴のない人の突然死の発症は年間0.5％前後となっている • ICDが第一選択ではあるが、家族歴，EPS，薬物検査の結果からリスクの層別化を行って検討すべきである（現在はまだ統一された基準はない）

43. Brugada症候群（coved型） Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 V1,V2でcoved型のST上昇 V1,V2で陰性T波

44. 今回のまとめ • STの上昇・下降を示す主な心電図 • 虚血性心疾患 • 早期再分極 • 急性心膜炎 • Brugada症候群

45. 参考文献 去年度「癌の会心電図勉強会」スライド http://www.cardiac.jp/ 心電図の読み方パーフェクトマニュアル(羊土社) 心電図のABC（日本医師会発行） 心電図を学ぶ人のために(医学書院) わかりやすい心電図の読み方(Medical View) 不整脈 ベッドサイド診断から非薬物治療まで（医学書院） 論文：色々

46. 謹告 　　　医学は常に変化し続ける科学であり、新しい研究と臨床経験により我々の知識が広がるのに伴い、治療と薬物療法の変更が必要となる。今回の発表をするにあたり、信頼できる情報源を調べ、適切かつ08年4月現在に於いてスタンダードとして一般に受け入れられている情報を提供した。しかし、人間のエラーの可能性や医学の進歩を鑑みるとき、本発表に含まれる情報が全ての面において正確であるなどと保証することはできない。故に如何なるエラーや欠落、そして本発表内容に含まれる情報を利用したことによる結果に対する責任は一切放棄する。 　 本発表に含まれている情報を皆様自らが他の資料でも確認されることを強くお勧めしたい。 疑問・訂正・苦情等あればご連絡下さい。