Qualitätssicherung im stationären Sektor Jahresauswertung 2006

1. Qualitätssicherung im stationären Sektor Jahresauswertung 2006 Leistungsbereich 15/1 Gynäkologische Operationen Dr. med. Volker Sinn Arbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe

2. Leistungsbereich 15/1 – Gynäkologische Operationen 30 Abteilungen beteiligt mit 8.490 Datensätzen Spannweite: 2 bis 639 Datensätze 8 definierte Qualitätsindikatoren Strukturierten Dialog mit 24 Abteilungen geführt. Alle Abteilungen zur Stellungnahme aufgefordert, die außerhalb des von der BQS festgelegten Referenzbereiches lagen. Rücklaufquote: 100 % 2 Sitzungen der Fachgruppe waren erforderlich.

3. Leistungsbereich 15/1- Gynäkologische Operationen Qualitätsindikatoren 2006 QI 1 – Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen QI 2 – Organverletzungen bei Hysterektomie QI 3 – Dauerkatheter QI 4 – Indikation bei Ovareingriffen QI 5 – Organerhaltung bei Ovareingriffen QI 6 – Konisation QI 7 – Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie (zur Veröffentlichung im Qualitätsbericht) QI 8 – Indikation bei Hysterektomie QI 9 – Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie (zur Veröffentlichung im Qualitätsbericht)

4. Leistungsbereich 15/1 - Gynäkologische Operationen Im dargestellten Leistungsbereich gynäkologischer Operationen werden Patientinnen betrachtet, die sich einer Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen (Gebärmutter, Eileiter bzw. Eierstock) unterzogen haben. Eine sorgfältige Indikationsstellung ist hierbei Voraussetzung für eine hochwertige Versorgung. Diese Problematik wird sichtbar in der internationalen Literatur, z. B. wenn über große regionale Unterschiede für die Hysterektomieraten berichtet wird. Offensichtlich nicht nur aus medizinischen Gründen ist die Operationshäufigkeit beeinflusst. Selbstverständlich sind auch vor Eingriffen an Eileitern oder Eierstöcken Nutzen und Risiko einer Operation sorgfältig abzuwägen und konservative Behandlungsoptionen zu prüfen. Diese beiden Qualitätsindikatoren aus dem Leistungsbereich gynäkologischer Operationen stellen explizit diesen Prozess der Entscheidung zum operativen Eingriff dar.

5. Zum anderen müssen relevante Versorgungsprozesse, wie z. B. eine adäquate Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie oder auch Organverletzungen als Folge des Behandlungsprozedere beurteilt werden. Sie sind ein guter Maßstab der Prozessqualität, und im Falle von Organverletzungen ein Maßstab der Ergebnisqualität. Welcher Umfang wird zu diesem Zweck dokumentiert? Als dokumentationspflichtige Leistungen sind alle Hysterektomien, Adnexeingriffe und Konisationen bei Patientinnen ab 11 Jahre, unter Ausschluss von Patientinnen mit gleichzeitiger Sectio caesarea und unter Ausschluss von Patientinnen mit den Hauptdiagnosen bösartiger Neubildungen der Verdauungsorgane, Harnorgane oder des lympathischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, Mesotheliom des Peritoneums und der Divertikulose des Darmes zu dokumentieren.

6. Die Basisstatistik der Bundesauswertung weist 285.438 erfasste Leistungen auf. Ambulante Leistungen werden dabei bislang nicht erfasst. Aus der vorliegenden Übersicht können Sie die Altersverteilung und die Einstufung von ASA-Klassifikation entnehmen.

7. Die Perspektive für das kommende Jahr besteht darin, dass weiterhin Hysterektomien, Adnexeingriffe und Konisationen erfasst werden, die Dokumentationsauslösung jedoch ausschließlich durch die Dokumentation von ICD und OPS – Schlüsseln erfolgt. Eine Kopplung an das Abrechnungssystem nach DRG wird nicht mehr vorgenommen. Ein erhebliches Potenzial zur Weiterentwicklung des Leistungsbereiches gynäkologischer Operationen wird unter Berücksichtigung der gynäkologischen Onkologie gesehen. Eine detaillierte Bewertung der Versorgungsqualität des Ovarialkarzinoms sollte baldmöglichst erfolgen, da eine starke Versorgungsvariabilität innerhalb Deutschlands auf Grund der Literaturrecherchen zu konstatieren ist. Sinkende Fallzahlen der stationär durchgeführten Adnexeingriffe lassen auf eine progressive Verlagerung des Versorgungsgeschehens in den ambulanten Sektor schließen. Die Sektorübergreifende Qualitätssicherung wird künftig eine gewichtige Rolle bei der Bewertung der Versorgungsqualität haben.

8. Zur Bewertung durch die Arbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe kamen die Ergebnisse aus 46 Einrichtungen des Landes Thüringen unter der bewährten Führung von Frau Andrea Fathke (unserer Leiterin der Projektgeschäftsstelle). In einem ersten Schritt haben wir uns über die Summe der vorliegenden statistischen Ergebnisse verständigt und aus der Sicht der Kommission sinnvolle Grenzziehungen bei bestehenden Abweichungen vorgenommen, bei deren Unter- bzw. Überschreitung zunächst eine Aufforderung zur Stellungnahme zu den vorliegenden Resultaten von den einzelnen Kliniken erbeten wurde. Nach Eingang und Sammeln der Stellungnahmen bzw. externen Beurteilungen durch die Kliniksvertreter bzw. deren Beauftragten sind wir im Konsens in den Beratungen zu den folgenden Einschätzungen bzw. Beurteilungen für 46 Krankenhäuser gekommen:

9. 29 x zwischen abweichendem Ergebnis, durch besondere Einzelfälle • begründet, „unauffälliges Ergebnis“ • 2 x Auffälliges Ergebnis durch Mängel des Struktur- und Prozessqualität. • 1 x Das Ergebnis weicht nicht signifikant vom Referenzbereich ab. • 1 x Das Krankenhaus bestätigt die korrekte Dokumentation. • 7 x Es handelt sich um Dokumentationsfehler. • 3 x Das abweichende Ergebnis ist durch ganz besondere Einzelfälle • entstanden, die jeweils gut begründet sind. • 1 x Es handelt sich um Dokumentationsfehler. Das auffällige Ergebnis kann durch Mängel in der Struktur- und Prozessqualität erzeugt werden mündeten. • 2 x Wiedervorlage der Beurteilung.

11. Daraus ergab sich summarisch bei allen oben beurteilten Parametern: 2 x die Beurteilung: Krankenhaus wird trotz Begründung in dieser Kennzahl als qualitativ auffällig bewertet. 4 x die Beurteilung: Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft. In der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse nochmals extra geprüft werden. In 40 Fällen die Beurteilung: Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft. Die genannten Ergebnisse wurden den verschiedenen Einrichtungen und deren Verantwortlichen über die Krankenhausleitung zugesandt und zur Auswertung und Berücksichtigung empfohlen.

12. Schwerpunktmäßig soll beispielhaft noch einmal über die Problematik der Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie (Qualitätsindikator 7, Diagramm 7) entsprechend der Auswertung berichtet werden. Bekanntlicherweise stehen Wundinfektionen in der Gynäkologie nach den Harnwegsinfektionen an zweiter Stelle der Häufigkeit nosokomialer Infektionen. Sie stellen eine hohe physische und psychische Belastung dar, verursachen zudem direkte als auch indirekte Kosten. Durch Antibiotikaprophylaxe sind signifikant etwa 12 % Reduktion im Verhältnis zum unbehandeltem Kollektiv möglich. Dies betrifft auch den vaginalen Zugang. Der Referenzbereich für die Anwendung liegt bei über 90 %. In den Krankenhäusern des Landes Thüringen wurde eine Antibiotikaprophylaxe in 95,8 % durchgeführt. Dies betrifft eine statistische Masse von insgesamt 5.402 Uterusexstirpationen. Deutschlandweit wurde von insgesamt 149.456 Fällen in nur 134.484 Fällen die Antibiotikaprophylaxe vorgenommen. Das entspricht einem Gesamtergebnis von 89,98 %.

13. Im Hinblick auf mögliche Folgen (Morbidität, Mortalität im Extremfall, oder insbesondere auch die Belastung der einzelnen Patientin und die finanziellen Folgen für die Leistungserbringer und die Gesellschaft) ist unbedingt auf die Empfehlung der BQS-Fachgruppe, konsequent unter der Berücksichtigung der internationalen Leitlinie zur Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie, vorzugehen.

14. Zum Qualitätsindikator 9 (Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie) wird als Qualitätsziel, möglichst viele Patientinnen, Alter über 40 Jahre, mit medikamentöser Thromboseprophylaxe zu versehen, formuliert. Thrombosen- und Lungenembolien sind mit Letalität behaftet. Sie gehören in den hochentwickelten Ländern zu den häufigsten Todesursachen im Krankenhaus. Zur wirksamen perioperativen medikamentösen Thromboseprophylaxe stehen einschlägige Pharmaka zur Verfügung, unter anderem unfraktioniertes Heparin bzw. niedermolekulare Heparine. Auch bei mittlerem Thromboserisiko kommt es bei deren Anwendung zu einer erheblichen Reduktion der tiefen Beinvenenthrombosen und zu einem signifikant selternen Auftreten von Lungenembolien. Die alleinige Verabreichung von Acetylsalizylsäure zur perioperativen Thromboseprophylaxe bei Patientinnen aller Risikogruppen wird abgelehnt. Trotz dieser Kenntnisse und Erfahrungen ist eine hohe regionale Variabilität für die Heparinprophylaxe nachzuweisen. Speziell nach gynäkologischen Operationen wird bei Verzicht auf prophylaktische Maßnahmen bei gutartiger Grunderkrankung von einer Thrombosehäufigkeit von 14 % ausgegangen.

15. In den Leitlinien auf der Basis von Meta-Analysen resultiert die Empfehlung für diesen Indikator ein Evidenzgrad I a anzuwenden. Bei 134.399 Patientinnen im Alter von über 40 Jahren wurde deutschlandweit eine Hysterektomie dokumentiert. 98,81 % erhielten eine Thrombosepropyhlaxe. Dieses Ergebnis ist als sehr gut zu beurteilen. Es zeigt eine sehr gute Versorgungsqualität auf stabilem Niveau. Insgesamt ist eine deutlich positive Entwicklung im Vergleich zu den Vorjahren deutschlandweit festzustellen. Sie ist ein stechender Beweis einer guten Prozessqualität. Für Thüringen wurde bei einem Referenzbereich von mehr als 95 % in 99,1 % eine Thromboseprophylaxe nachgewiesen. Auf Grund der Vielzahl medikamentöser Möglichkeiten gibt es kaum Kontraindikationen für die Anwendung dieses Behandlungsprinzips. Summarisch ist bei der Beurteilung der Ergebnisse „gynäkologischer Operationen“ im Rahmen des Qualitätsmanagements ein erfreulich hohes und stabiles Niveau in der Durchsetzung der individuell für unsere Frauen, als hohes Gut der Gesellschaft, aber auch der Gesellschaft selber als Sachwalter der Interessen aller zu konstatieren.

16. Ich danke Ihnen recht herzlich für Ihre Aufmerksamkeit.