SI dysfunktion

1. SI dysfunktion Jan Lasota MT/D.AC lasota@sfim.dk

2. Pelvis • Virker som en ring, sammensat af tre led. • Skabt af to ægte, lodrette led og et cartilaginøst led. • Hvis der i pelvis er asymmetri vil det ofte give symptomer i columna og/eller ben. • Columna hviler på pelvis, og benene er koblet til pelvis.

3. Art. sacroiliaca • Et lodret ophængt led, som uden belastning er sammenholdt af 3 stærke ligamenter. • Ved belastning trækker musklerne leddet sammen og de 2 fascies articularis låser i hinanden. • Det er altså musklerne der her fiksere leddet under belastning.

4. Symfysis pubica • Et cartilaginøst led. • Lukker ringen fortil. • Indeholder en synovial lomme. • Er der låsning i et SI-led, skal der her være asymmetri af ramus superior. • Bestemmer SI-låsningen.

5. SI-dysfunktion • 33 % af alle lænde- og rygsmerter, er grundet SI-dysfunktion. • Giver funktionelle ulige benlængde. • Benforkortning vil give en funktionel SI-dysfunktion. • For hypertonus kan give SI-dysfunktion. • Hypermobilitet og graviditet kan give SI-dysfunktion. • Dårlig træningstilstand.

6. SI-dysfunktions årsag Columna: Er der en dysfunktion i SI-leddet vil dette: • Medføre en scoliose, da pelvis er et fundament for ryggen. • Stramning af columnas muskler. • Funktionelle og sekundære problemer i columna.

7. SI-dysfunktions årsag Ben: Er der en dysfunktion i SI-leddet vil dette: • Medføre funktionelle ulige lange ben. • Problemer med balance og koordinering. • Uens benlængde kan også give en funktionel SI-dysfunktion. Denne vil forsvinde når pt. er siddende.

8. SI-dysfunktions årsag Hypermobilitet: • Da SI-leddet er afhængig af de 3 ligg. (SI ventralia, Hypermobilitet: • Da SI-leddet er afhængig af de 3 ligg. (SI ventralia, dorsalia og interossea) har den rigtige længde. Er det vigtigt at disse ikke er for slappe eller elastiske. Er afstanden for stor mellem fascies articularis på sacrum og os ilium, vil leddet ikke kunne lukke under belastning.

9. SI-dysfunktions årsag Hypertonus: • Når ryggen, ben eller pelvis belastes vil musklerne omkring leddet sørge for låsning af leddet. • Hvis der er hypertonus vil leddet ikke åbne op igen. • Er en meget hyppig tilstand, grundet musklernes sensibilitet for påvirkninger.

10. SI-dysfunktions årsag Graviditet: • Under graviditet udvikles det såkaldte Hcg hormon (humant choriongonadotropin). • Hcg forhøjer relaxinniveauet i det collagene væv 10 gange normalt. • Dette skaber en ikke permanent hypermobilitet (såkaldt bækkenløsning), som forværres i takt med fosters størrelse i livmoderen.

11. SI-dysfunktions årsag Efter graviditet: • Patienten er i dårlig træningstilstand. • Bækkenbunden er svag. • Relaxinniveauet i det collagene væv er stadig for højt. • Fødslen har medført en lokal hypermobilitet, hvor ligg. er blevet for lange.

12. SI-dysfunktions symptomer • Smerter ved gang, løb eller ved specielle sidde- eller liggestillinger. • Lændesmerter eller rygsmerter oftest med udstråling i sæderegionen. • Problemer ved gang op eller ned af trapper. • Bedring ved varmepude el.lign. • Ved svære tilfælde kan der være vandladningsproblemer. • Smerter i ben evt. med sovende fornemmelse, eller manglende kontrol. • Terapiresistent.

13. SI-dysfunktions symptomer • Patienten er over 20 uger henne i graviditeten. • Patienten har lige født eller har haft problemer siden hun har født. • Ved graviditet: • Smerterne kan sidde i lænden, skambenet/symfysen, balderne, lysken, underlivet eller langt ned i benene og de kan opleves meget forskelligt fra person til person. • De kan være ledsaget af sovende ben og en fornemmelse af, at hofte, bækken eller ben svigter. • Smerterne kan veksle fra dag til dag og fra side til side

14. Diagnosticering • Røntgen (kan kun stilles i få tilfælde og er meget svær, - og disse overses derfor ofte). • MR scanner (kan kun stilles hvis der er lang afstand mellem sacrum og ilium). • Kan ikke ses på ultralyd. • Leddet bør undersøges under bevægelse og derfor udelukkes en del diagnosticeringsmuligheder. MR scanner

15. Undersøgelse • Analyse • Inspektion (holdning). • ROM test (bevægelighed). • Specifikke test.

16. Analyse • Der bør her ved første behandling afsættes 10-15 min. hvor patienten grundigt redegør for sine problemer, symptomer og tidligere behandlinger. • Husk scanninger og røntgen er ikke afgørende diagnostiske redskaber. • Anden terapi hjælper ofte ikke.

17. Inspektion • Fødder • Knæ • Glutalfolder • Cristahøjde • Trochanterhøjde • SIPS • Scoliose • Kyfose • Kropsholding • Scapula- og skulderhøjde • Hovedets stilling

18. ROM test O = Fri bevægelighed I = Let hæmmet bevægelighed II = Meget hæmmetbevægelighed III = Ophævet bevægelighed

19. Specifikke tests • Stående FB-test • Gillet test • Siddende FB-test • Palpation af os pubis • Palpation af lig. sacrotuberale Alle skal være positive.

20. Stående fleksions test (FBT) • Terapeuten palperer nederste kant af spina iliaca posterior superior (SIPS) med højre tommelfinger på højre side. • Den venstre tommelfinger placeres på processus spinosus S 2. • Patienten bøjer sig forover så langt som muligt uden at bøje benene. • Terapeuten lader tommelfingrene på SIPS følge bevægelsen. • Grebet byttes om til den venstre side. • Testen er positiv (låst) på den side hvor fikspunkterne nærmer sig hinanden eller går ned. Obs ! En falsk positiv test kan optræde, hvis der findes en ensidig stram m. quadratus lumborum eller ensidige stramme hasemuskler.

21. Stående FBT

22. Gillet test • Terapeuten står eller sidder bag patienten. • Terapeutens højre tommelfinger er på højre spina iliaca posterior superior (SIPS). • Den venstre tommelfinger er på proc. spinosus S 2. • Patienten løfter højre knæ mod loftet, mens han står på venstre ben. • Det normale respons er, at tommelfingeren på SIPS bevæger sig nedad i forhold til tommelfingeren over S 2. • Testen er positiv når tommelfingeren på SIPS bevæger sig opad (eller bliver stående). Dette følges ofte af en bevægelse, hvor pelvis vipper mod venstre. • Herefter testes den venstre side.

23. Gillet test

24. Siddende fleksions test (SFBT) • Patienten sidder på en taburet eller lejet, med fødderne på gulvet og knæene adskilt. • Terapeuten står bag patienten og palperer nederste kant af spina iliaca posterior superior (SIPS) med højre tommelfinger på højre side. • Den venstre tommelfinger placeres på processus spinosus S 2. • Patienten bøjer sig forover med armene frit hængende mellem benene. • Terapeuten lader tommelfingrene på SIPS følge bevægelsen. • Grebet byttes om til den venstre side. • Testen er positiv (låst) på den side hvor fikspunkterne nærmer sig hinanden eller går ned. Hvis testen her er negativ er det tegn på ulige benlængde.

25. SFBT

26. Palpation af os pubis. • Patienten er rygliggende. • Terapeutens håndrod placeres på nederste del af abdomen og bevæger sig nedad indtil man møder overkanten af os pubis. • Terapeuten placerer fingerspidserne af to korresponderende fingre fra begge hænder i midtlinien på symfysis pubis. • Terapeutens fingerspidser bevæger sig lateralt 3 – 4 cm. og palperer her symmetriske strukturer på den superior kant af ramus pubis superior. • Terapeuten vurderer hver os pubis position i forhold til horisontalplanet

27. Palpation af os pubis • Hvis man finder asymmetri af os pubis i forhold til horisontalplanet findes en pubis dysfunktion. • FBT og Gillet test angiver på hvilken side dysfunktionen findes. • Er ramus superior superiort forskudt på den side man fandt en positiv FBT og Gillet test, angiver den af SI-leddet i denne side er låst inferiort (ILA); omvendt er det gældende for hvis ramus superior står inferiort på den side man fandt en positiv FBT og Gillet test, angiver den af SI-leddet i denne side er låst superiort (basis). • Med denne biomekaniske viden kan man hele tiden gennem alle test, få bekræftet sine egne fund. Disse mærkbare knoglepunkter kan igen understøttes af om hvorvidt lig. sacrotuberale i den låste side er øm, spændt eller slapt.

28. Palpation af ligamentum sacrotuberale • Patienten liggende på maven. • Terapeuten står på modsatte side af det ligament der skal undersøges. • Terapeutens tommelfinger søger fra nederste kant af tuber ischiadicum først medialt, så superiort og sidst posteo-lateralt. • Herved palperes mod den mediale kant af lig. sacrotuberale. • Ofte findes ømhed og mindsket spænding på den dysfunktionelle side, men ligamentet kan også være for stramt, afhængig af dysfunktionens art.

29. Palpation af ligamentum sacrotuberale • Føles ligamentet for stramt i forhold til anden side, bør ramus superior også stå superiort hvilket vil give en inferior SI-låsning, - dette vil bringe de to knoglepunkter fra hinanden. • Føles ligamentet for slapt i forhold til anden side, bør ramus superior også stå inferiort hvilket vil give en superior SI-låsning, - dette vil bringe de to knoglepunkter mod hinanden. • Nogen gange eller ved manglende rutine kan man ikke mærke spændingsforskel, og kan derfor kun undersøge for smerteforandring, mellem de to sider.

30. Terapi Kiropraktik. • Behandler oftest led-dysfunktionen, men hvis det er musklerne der er årsagen til låsningen eller hvis ligg. er for lange, vil manipulationsbehandlingen ikke have en permanent effekt.

31. Terapi Fysioterapi. • Oftest behandles der her med vasodilations –terapi. Dette vil i bedste fald kun have en kortvarig effekt. • Terapien kunne være ultralyd, kortbølge, laser, thermoterapi, traktionsbehandlinger mv.

32. Terapi Træningsterapi • Rettes der ikke op på dysfunktionen først, vil træningsterapi medføre en større bevægeapparats –asymmetri. • Træningsterapi skal dog gives når der er rettet op på dysfunktionen.

33. Terapi Massage. • Kan give afslapning i de toniserede muskler, men påvirker ikke ledlåsningen eller de stamme ligamenter. • Nogle af bækkenbundens muskler kan desuden ikke nås med massage.

34. Terapi • MET (muskel energi teknik) er en af de effektive manuelmedicinske teknikker for SI-dysfunktion. • Nedsætter hypertonus, øger spænding i hypottonus, strækker ligg og flytter leddet.

35. MET • Ved MET går man til det dysfungerede leds barriere. • Der laves en isometrisk spænding i mellem 10-30 sekunder (anbefales over 20 sek.). • I afslapningsfasen flyttes barrieren. • Dette kan lade sig gøre grundet den post isometriske relaxation som er en egenskab musklerne bestrider.

36. Enten symfyse superior eller inferior. • Pt. rygliggende med flekterede hofter og knæ, og med fødderne samlet. • Terapeuten holder rundt om begge knæ. • Pt. forsøger abduktion af begge knæ, mod terapeutens modstand. Presset holdes i 15-20 sek. • Terapeuten placerer sin underarm mellem pt. knæ. • Pt. forsøger adduktion af begge knæ. Presset holdes i 15-20 sek. • Gentag nr. 3, 4 og 5 tre gange. • Retest.

37. Enten symfyse superior eller inferior (forsat). • Hvis der høres et klik eller mærkes et mindre smæld, stoppes behandlingen og der retestes. Det tyder oftest på at symfysen manipulerede sig selv på plads, grundet spændinger i den synoviale lomme.

38. Enten symfyse superior eller inferior (forsat).

39. Symfyse dysfunktion, ramus pubis inferior (her ve.). • Pt. i rygleje venstre knæ og hofte flekteret, adduceret og let medialroteret. • Terapeuten på højre side. Holder pt. venstre knæ mod sin axil. • Terapeutens højre hånd holdes mod pt. højre tuber ischii. Terapeuten presser denne lidt cranialt. Venstre hånd enten om lejets kant eller på pt. højre SIAS. • Pt. forsøger at strække venstre ben nedad, mod modstand. Presset holdes i 15-20 sek. • I afslapningsfasen flyttes barrieren ved at flektere pt. hofte. • Gentag nr. 4 og 5 tre gange. • Retest

40. Symfyse dysfunktion, ramus pubis inferior ((her ve.) forsat). • Behandles først hvis der findes en ramus inferior, men laves på modsatte side, hvis der findes en ramus superior.

41. Symfyse dysfunktion, ramus pubis inferior ((her hø.) forsat).

42. Symfyse dysfunktion, ramus pubis superior (her hø.). • Pt. rygleje langs lejets højre side. Højre ben ud over lejets kant, og højre ilium på lejets kant. • Terapeuten på højre side af lejet, og højre Tp. underben løfter pt. højre ben. • Terapeutens højre hånd over venstre SIAS. • Terapeutens højre hånd presser ned på pt. højre knæ, til barrieren nås. • Pt. skal løfte højre ben op mod loftet mod terapeutens modstand. Presset holdes i 15-20 sek. • I afslapningsfasen flyttes barrieren ved at pt. knæ føres nedad. • Gentag nr. 5 og 6 tre gange. • Retest.

43. Symfyse dysfunktion, ramus pubis superior ((her hø. (forsat). • Behandles først hvis der findes en ramus superior, men laves på modsatte side, hvis der findes en ramus inferior

44. Symfyse dysfunktion, ramus pubis superior ((her ve. (forsat).

45. Lig. sacroiliaca interossea, her låst SI-led i ve. side. • Pt. rygliggende, med venstre ben støttet mod terapeutens lår. • Venstre ben strakt, roteres medialt og abduceres let. • Traktion på venstre ben, mens pt. respirerer dybt flere gange. Højre fod kan understøttes af terapeutens venstre hofte/lår. • Under exhalation laver terapeuten et kort og hurtigt ryk på højre ben. • Gentag nr. 3 og evt. 4 tre gange. • Retest.

46. Lig. sacroiliaca interossea, her låst SI-led i ve. side (forsat). • Da ligamenterne er viskoelastiske, vil man med det korte hurtige ryk kunne forlænge afstanden med de to fascia articularis. • Teknikken laves hvad enten det er basis, ILA eller bilaterallåsning.

47. SI lig. interossea

48. Lig. sacroiliaca ventralia, her låst SI-led i højre side. • Pt. ryglejres, mens terapeuten står på højre side. • Pt. flekterer højre knæ og hofte, og placerer højre fod lateralt for venstre knæ. • Terapeutens hånd dækker venstre SIAS. • Terapeutens højre hånd dækker mediale side af højre knæ. Højre knæ og hofte lateralroteres indtil barrieren nås. • Pt. medialroterer mod terapeutens modstand. Presset holdes i 15-20 sek. • Barrieren flyttes i afslapningsfasen. • Gentag nr. 4, 5, og 6 tre gange. • Retest. Teknikken laves hvad enten det er basis, ILA eller bilaterallåsning.

49. Lig. sacroiliaca ventralia, her låst SI-led i venstre side.

50. Lig. sacroiliaca dorsalia, her låst SI-led i ve. side. • Pt. lejret i højre sideleje. • Tp. mærker mellem S1 og L5 for båndlåsning, vha. flekterer og ekstenderer hoften. • Pt. højre ben strakt ekstenderes, evt. med hjælp fra terapeutens højre hånd. • Terapeuten trækker i højre overarm under eksspiration til der mærkes båndlåsning af 5 vertebrae lumbale. • Pt. holder med venstre hånd omkring lejets venstre kant. • Pt. venstre ben bringes nu over lejets kant, hvor det hænger frit. • Venstre ben løftes i retning mod loftet, mens terapeuten yder modstand. Presset holdes i 15-20 sek. • Barrieren flyttes i afslapningsfasen, ved at venstre ben føres nedad. • Gentag nr. 6 og 7 tre gange. • Retest.