FIBROMYALGIE & SYNDROME MYOFASCIAL

1. FIBROMYALGIE & SYNDROME MYOFASCIAL F. BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine. DIU Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

2. SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE • Myalgies fonctionnelles • Problème pratique fréquent, controversé • Modèle de douleur chronique • Non reconnues : attitudes activistes, iatrogènes...

3. SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE • NOUS ALLONS ABORDER : • Critères diagnostiques • Similitudes et différences • Considérations physiopathologiques • Organisation du traitement : programme

4. BESOIN DE CRITERES • Utilité de critères : • études cliniques, expérimentales • pratique quotidienne • Reconnaissance variable selon disciplines : • Céphalée de tension (IHS, IASP) • Syndrome myofascial (IASP) • Fibromyalgie (ACR, IASP)

5. DEFINITIONS

6. POINT GÂCHETTE MYOFASCIALTravell (1952) • Douleur spontanée : régionale, asymétrique: • Sémiologie du point gâchette • bande palpable (inconstant), • point douloureux • douleur projetée

7. POINT GÂCHETTE MYOFASCIALTravell (1952) • Douleur spontanée, régionale • algie faciale atypique • céphalée tension • pseudo-névralgie d'Arnold. • Point douloureux musculaire • Douleur projetée à distance • reproduit douleur spontanée • point gâchette

8. POINT GÂCHETTE MYOFASCIALTravell (1952) • Douleur spontanée, régionale • trajet pseudo-radiculaire. • Point douloureux musculaire • Douleur projetée à distance • reproduit douleur spontanée • point gâchette

9. DOULEURS MYOFASCIALES (Gerwin et al., 97) • Sémiologie du point gâchette • bande palpable, • douleur projetée • latent , actif • Fidélité inter-observateur faible sans entraînement • Entraînement préalable définissant les modalités de la palpation améliore la fidélité • Signe clinique fiable si standardisation

10. DOULEUR MYOFASCIALE : TRAITEMENT LOCAL • Court terme : • Infiltration anesthésiques locaux ( pt gâchette) • Spray réfrigérant + étirement • Long terme : • hygiène posturale • contraction détente • relaxation

11. FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) • Anciennes dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ... • Douleurs diffuses, • Chroniques > 3 mois. • Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2) • Autres troubles fonctionnels : • fatigue (80%), • colopathie (30%), • troubles du sommeil (75%), • céphalées (53%)

12. FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) • Douleur diffuse • D et G • haut et bas • douleur axiale • 11 / 18 points douloureux

13. FIBROMYALGIE isolée vs associée • Isolée ou primitive • Associée • incidence sur les décisions thérapeutiques de l ’affection associée ? • Notion de FM secondaire : inexacte

14. FIBROMYALGIE ( White & Harth, Pain, 1996, 24 essais,) • Médicaments (n=20) • Relaxation / Biofeedback • Education • Reconditionnement physique • => Diversité des niveaux d ’évaluation des critères d ’efficacité

15. FIBROMYALGIE: Médicaments • Antidépresseurs : • Amitriptyline 25-50 mg (Carette 86, Goldenberg 86, Scudds 89) • Dothiepine (Caruso 87) • Cyclobenzaprine (Bennett 88) • Antalgiques : non actifs • Naproxene ( Goldenberg 86) • Ibuprofen ( Yunus 89, Russel 91) • Différents mécanismes ?: morphine, lidocaine, ketamine ( Bengtsson 1997) • Essais négatifs : benzodiazepine, methonine, calcitonine ...

16. FIBROMYALGIE : Education • Education + Exercise vs attente (Gowans 99) • Relaxation + Education > R ou E ou attente Buckeley 98 • Th cognitif + Education = Education seule (Vlayen 96)

17. FIBROMYALGIE Reconditionnement physique • Exercise > Relaxation (Nutting 96) • Aerobique > gestion stress > th usuel ( Wigers 96)

18. FAIRE ADHERER ADÉMARCHE DE COPING • Aider le patient à trouver les solutions : • "Comment faites vous avec cette douleur ?" • "Comment vous pourriez améliorer ce que vous faites déja ?" • Reconceptualisation • Croyances : • coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse • coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).

19. PEUR DU MOUVEMENTImplications thérapeutiques . Re activation EVITEMENT INCAPACITE DECONDITIONNEMENT Exposition graduée Gestion antalgique PEUR DU MOUVEMENT LESION DOULEUR Relaxation Coping CATASTROPHISME

20. GROUPE « FIBROMYALGIE »PROGRAMME (St-Antoine) • Rôle d’un ancien comme modèle • Agenda (exercices, auto-observation, motivation) • Discussion, reformulation des croyances • Exercices “ a quota “ • Apprentissage des gestes, positions • Entraînement relaxation, gestion stress • Renforcer l’auto-contrôle : faire avec

21. MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DES DOULEURS MUSCULAIRES • Effort musculaire, douleur immédiate et hyperalgésie retardée (24 - 48h). • Accumulation de substances algogènes (BK, 5HT, H et K ) • Substances algogènes : douleur expérimentale • Kellgren ( 1938 ) sérum salé hypertonique : douleur projetée (Babenko etal. 1999, Svensson et al. 1995). • Douleur d'origine musculaire est moins bien localisée que la douleur cutanée (Mense 94).

22. DOULEUR PROJETÉE Théorie de la convergence-projection (Ruch, 1960). Peau Viscère

23. EN SYNTHESE :MECANISMES DES DOULEURS MYOFASCIALES • Aucune explication sur le mécanisme primaire du point douloureux musculaire ... • Hyperalgésie musculaire • sensibilisation des nocicepteurs périphériques • hypersensibilisation centrale (kétamine Sorenson et al. 1995). • Perturbation de la sensibilité douloureuse. (baisse des seuils de perception au niveau des muscles et d'autres territoires ( Kosek et al., 1995, Lautenbacher et al. 1994) • Compatible avec théorie de sur-utilisation musculaire & participation psychologique.

24. DOULEUR IDIOPATHIQUEIMPLICATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE • Quelle représentation donner au malade ? • Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie • Nommer le trouble : arguments pour / contre • "légitimation" de la douleur • utilisation de l ’étiquette • but : susciter comportements adaptatifs • rôle actif dans sa prise en charge. • Inciter le patient à « gérer » la situation