Anti-CCP et Polyarthrite Rhumato de

1. Anti-CCP et Polyarthrite Rhumatoïde 

2. Qu’est ce qu’une arthrite ?

3. Prévalence et impact économique des pathologies rhumatologiques Plusieurs millions d’individus dans le monde sont atteints par ces pathologies 100 millions en Europe1; 70 millions d’adultes aux USA2 Plus répandues chez les femmes 1,2 La prévalence augmente avec l’âge1,2 Cause majeure du handicap1 Graves conséquences économiques Soins médicaux, perte de journées de travail, réduction de la productivité et de la qualité de vie chiffrés à: Plus de 200 milliard d’€ par an en Europe1 Plus de 124 milliard de $ par an aux USA2

4. La polyarthrite Rhumatoïde

5. La Polyarthrite Rhumatoïde (PR) Epidémiologie La PR est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent La prévalence de la PR est estimée entre 0,3 et 1,1 % de la population adulte dans les pays industrialisés(1) En France le nombre de malades a été estimé entre 100 000 et 200 000 en 2001(2) L’incidence de la PR varie selon l’âge et le sexe

6. La Polyarthrite Rhumatoïde

7. La Polyarthrite Rhumatoïde Répercussions fonctionnelles, sociales et économiques majeures Avant l’avènement des biothérapies, environ 50% des patients devaient cesser leur activité professionnelle au bout de 5 ans.

8. La Polyarthrite Rhumatoïde Physiopathologie : 3 phases Phase de déclenchement de la maladie : Différents facteurs responsables de l’initiation de la PR : hormonaux, génétiques et environnementaux Phase d’inflammation de la membrane synoviale : L’activité cellulaire au sein de la synoviale (macrophages et lymphocytes T activés ) est responsable de la libération en excès de cytokines pro-inflammatoires notamment TNFalpha ,interleukines IL1 et IL6 à l’origine des lésions ostéocartilagineuses Phase de destruction ostéo-articulaire Secondaire à la prolifération pseudotumorale et à l’action des cytokines (hyperactivité des ostéoclastes fortement influencée par le TNFalpha)

9. La Polyarthrite Rhumatoïde

10. Diagnostic de la PR

11. Diagnostic et classification de la Polyarthrite Rhumatoïde le diagnostic de la PR est avant tout clinique Au début de la maladie il n’y a pas d’atteinte structurale Selon les critères de l’ACR 4 critères sur 7 présents permettent d’établir le diagnostic de PR Pour les critères de 1 à 4 une durée minimale de 6 semaines est exigée

12. Intérêt d’un diagnostic précoce de la PR La progression de la maladie s’accompagne d’une érosion articulaire, aboutissant à terme à la destruction de l’articulation. L’instauration précoce du traitement permet de limiter le handicap fonctionnel et les répercussions socio-professionnelles

13. Une évolution radiographique inégale dans le temps Les lésions ostéo-cartilagineuses de la PR se constituent dès les premières années Messages-clés: Il est aujourd’hui reconnu que le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde est primordial. En effet, les lésions ostéo-articulaires se constituent dès les premières années de la maladie et leur évolution y est plus marquée qu’après plusieurs années d’évolution. Le diagnostic précoce et la mise en place rapide de traitements efficaces pouvant influencer le cours évolutif de la maladie est aujourd’hui une stratégie thérapeutique dont l’intérêt est reconnu. La prévention des destructions articulaires aide à préserver la fonction articulaire La prise en charge précoce par un rhumatologue permet d’envisager un meilleur statut fonctionnel Messages-clés: Il est aujourd’hui reconnu que le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde est primordial. En effet, les lésions ostéo-articulaires se constituent dès les premières années de la maladie et leur évolution y est plus marquée qu’après plusieurs années d’évolution. Le diagnostic précoce et la mise en place rapide de traitements efficaces pouvant influencer le cours évolutif de la maladie est aujourd’hui une stratégie thérapeutique dont l’intérêt est reconnu. La prévention des destructions articulaires aide à préserver la fonction articulaire La prise en charge précoce par un rhumatologue permet d’envisager un meilleur statut fonctionnel

14. Lien entre progression radiographique et handicap fonctionnel Le handicap fonctionnel est corrélé à long terme avec l’évolution structurale

15. Diagnostic biologique de la PR Vitesse de sédimentation (VS) élevée Protéine C-réactive (CRP) élevée Hémogramme : anémie inflammatoire thrombocytose réactionnelle

16. Diagnostic biologique de la PR Facteur Rhumatoïde (FR) Bonne sensibilité : présent chez environ 80% des PR avérées évoluant depuis 2 ans Absent dans près de la moitié des cas à un stade précoce ou en phase de rémission 25 à 40% des PR restent séronégatives pour le FR Cependant …manque de spécificité Le FR est positif chez 10 à 15% des individus sains Le FR est présent lors d’autres maladies auto-immunes, infectieuses et hémopathies malignes

17. Les Anti-CCP : historique En 1964 mise en évidence du « facteur anti-périnucléaire » par IF sur des cellules de muqueuse buccale de patients avec PR En 1979, mise en évidence d’AC appelés AC anti-kératine dans du sérum de patients avec PR En 1998, découverte de la cible des 2 précédents AC : la filagrineEn 1964 mise en évidence du « facteur anti-périnucléaire » par IF sur des cellules de muqueuse buccale de patients avec PR En 1979, mise en évidence d’AC appelés AC anti-kératine dans du sérum de patients avec PR En 1998, découverte de la cible des 2 précédents AC : la filagrine

18. Diagnostic biologique de la PR Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullinés) sont des auto-anticorps produits dans l’articulation au sein de la synoviale inflammatoire . Ces Ac reconnaissent des épitopes citrullinés qui apparaissent sur diverses protéines ( filagrine , fibrine, vimentine..) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs résidus arginyl en résidus citrullyl. Cette citrullination ou déimination de protéines est une modification post-traductionnelle catalysée par une famille d’enzymes les peptidyl-arginine déiminases (PAD) It has been known for a while that proteins containing citrulline were very specific for RA. However it was only in the last 7-8 years when it was recognised that APF, AKA and AFA antibodies were directed to the same antigen (modified citrulline). Anti-Sa is another example of a modified citrullinated peptide. It has been known for a while that proteins containing citrulline were very specific for RA. However it was only in the last 7-8 years when it was recognised that APF, AKA and AFA antibodies were directed to the same antigen (modified citrulline). Anti-Sa is another example of a modified citrullinated peptide.

19. Les Anti-CCP Les macrophages et granulocytes contiennent de la peptidylarginine déiminase (PAD). La PAD intracytosolique est inactive car Ca2+ est trop bas. Quand ces cellules meurent, le Ca2+ entre et active la PAD qui va citrulliner des protéines intracellulaires telles que la vimentine ou les histones. Ces protéines citrullinées peuvent sortir de la cellule et être exposées au système immunitaire et donner lieu à la production d’anticorps.Les macrophages et granulocytes contiennent de la peptidylarginine déiminase (PAD). La PAD intracytosolique est inactive car Ca2+ est trop bas. Quand ces cellules meurent, le Ca2+ entre et active la PAD qui va citrulliner des protéines intracellulaires telles que la vimentine ou les histones. Ces protéines citrullinées peuvent sortir de la cellule et être exposées au système immunitaire et donner lieu à la production d’anticorps.

20. Valeur diagnostique des anti -CCP Les test anti CCP2 ont une plus grande sensibilité que les anti CCP1 Les 2 tests ont une spécificité très élevée et comparable Leur sensibilité est proche de celle du FR

21. Le test Anti-CCP est sensible et très spécifique de la PR

22. Les Anti-CCP : facteur prédictif de PR en phase préclinique

23. Les Anti-CCP : un facteur prédictif de PR

24. Valeur prédictive des Anti CCP pour une PR débutante L’intérêt essentiel des anti CCP est leur présence à un stade précoce de la maladie Leur détection permet d’instaurer au plus vite un traitement efficace pour bloquer l’évolution de la maladie Les résultats de 3 études ont permis de déterminer la valeur prédictive positive (VPP) ainsi que la valeur prédictive négative(VPN) devant toute polyarthrite débutante ou oligoarthrite

25. Valeur pronostique des tests biologiques Le Facteur rhumatoïde Constitue un facteur de mauvais pronostic prédisposant à l’apparition d’une PR destructrice (prédictif de lésions radiographiques) (1) Les Anti CCP De nombreuses études ont montré la corrélation entre la présence d’anti - CCP et l’activité clinique et la sévérité des lésions osseuses (2)(3) Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques (4)

26. En conclusion les Anti - CCP … Les études cliniques ont démontré l’excellente valeur diagnostique du fait d’une sensibilité équivalente au FR et d’une meilleure spécificité Leur recherche dès l’apparition des premiers symptômes permet d’évoquer précocément le diagnostic de PR Leur positivité simultanée avec celle du FR signe de façon quasi certaine le diagnostic de PR Leur taux élevé associé au FR est de mauvais pronostic : corrélés à l’évolution structurale de la PR La présence précoce à un titre élevé constitue un bon marqueur prédictif de l’évolutivité et de la sévérité de la PR sur le plan structural

27. Prise en charge de la PR

28. Recommandations de l’ HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde

29. Prise en charge de la PR Suivi nécessaire par un rhumatologue dès l’apparition des premiers symptômes Le choix et l’adaptation des traitements nécessitent une évaluation de l’activité de la maladie L’activité de la maladie est évaluée grâce à un score d’activité : le DAS 28 (Disease activity score) calculé à partir de l’examen de 28 articulations La valeur de cet indice constitue un guide de pratique clinique Le DAS 28 permet de classer la maladie selon son actvité DAS >5,1 ? Très active 3,2 < DAS ? 5,1 ? Moyennement active 2,6 ? DAS ? 3,2 ? Peu active DAS < 2,6 ? En rémission

30. Recommandations pour le suivi clinique et biologique de la PR Eléments nécessaires au calcul du DAS ou du SDAI (simplified disease activity score) - nombre d’articulations douloureuses (NAD) - nombre d’articulations gonflées (NAG) - évaluation globale de l’activité de la maladie par le patient - vitesse de sédimentation ou protéine C réactive Autres éléments à prendre en compte - manifestations extra – articulaires - durée du dérouillage matinal - existence de réveils nocturnes

31. Principes thérapeutiques dans la PR Les traitements médicamenteux 1- les traitements symptomatiques : action antalgique et anti-inflammatoire 2- les traitements de fond : visent à stopper l’évolution de la maladie et à prévenir le retentissement fonctionnel Un recours précoce au traitement de fond est justifié par son impact favorable sur l’évolution structurale Les traitements locaux Les traitements médico-chirurgicaux Les traitements physiques (kinésithérapie, ergothérapie, appareillage ) pour un maximum d’autonomie du patient dans son milieu familial et socio-professionnel

32. Principes thérapeutiques dans la PR

33. CONCLUSION L’enjeu majeur de la prise en charge de la PR est de pouvoir limiter voire stopper l’évolution de la maladie Les Anti – CCP de par leur sensibilité et leur forte spécificité contribuent à un diagnostic précoce de la PR Un diagnostic précoce permet l’instauration d’un traitement approprié pendant la fenêtre d’opportunité