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Embolia polmonare

Embolia polmonare. Embolia Polmonare: definizione. Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare. 95% TVP TVP + EP = Malattia trombo-embolica venosa. SORGENTI EMBOLICHE. Arti inferiori 70-90% Addome 10-20%

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Embolia polmonare

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Presentation Transcript

  1. Embolia polmonare

  2. Embolia Polmonare: definizione • Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare. • 95% TVP • TVP + EP = Malattia trombo-embolica venosa

  3. SORGENTI EMBOLICHE • Arti inferiori 70-90% • Addome 10-20% • Vena cava superiore 10-20% • Sede della trombosi • Caratteristiche del trombo • Terapia antitrombotica • Incidenza/Severità TEP

  4. EMBOLIA POLMONAREEPIDEMIOLOGIA • UNA DELLE PIU’ FREQUENTI MALATTIE CARDIOPOLMONARI • Incidenza ITALIA: 65.000 nuovi casi x anno • Incidenza Paesi Industrializzati 0,5 casi/anno x 1000 abitanti • Incidenza TVP annua: 1,0 x 1000

  5. EMBOLIA POLMONARE CLASSIFICAZIONE • 2000 “Task Force Eur. Heart Journ” • -TEP MASSIVE • -TEP NON MASSIVE (sottogruppo sub-massive) • 2001 “ANMCO-SIC” • - TEP CRITICA • - TEP NON CRITICA

  6. fattori di rischio PRIMARI • Mutazione del gene per il fattore V • Resistenza alla proteina C attivata • Mutazione del gene della protrombina • Mutazione del gene della proteina C • Deficit di proteina S • Deficit di Antitrombina III • Iperomocisteinemia • Anticorpi antifosfolipidi

  7. fattori di rischio SECONDARI • Età avanzata • Obesità • Fumo di sigaretta • Ipertensione arteriosa sistemica • Chirurgia /immobilizzazione/trauma • Contraccettivi orali/gravidanza/postpartum • Cancro e chemioterapia per cancro • Ictus/traumi del midollo spinale • Inserimento di catetere venoso centrale

  8. FISIOPATOLOGIA Conseguenze emodinamiche • Alterazione emodinamica polmonare • Alterata circolazione sistemica • Alterata funzione cardiaca • Alterazione circolazione coronarica Conseguenze respiratorie • Aumento delle resistenze vascolari polmonari • Alterato scambio di gas • Iperventilazione alveolare • Aumento delle resistenze delle vie aeree • Diminuzione della compliance polmonare

  9. EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI • Clinica (anamnesi, EO) • ECG • Esami di laboratorio (d-dimero, EGA) • RX torace • Angiografia • Scintigrafia polmonare • TC spirale • Doppler venoso P. Clinica bassa alta intermedia

  10. SEGNI E SINTOMI Dispnea 82% Frequenza respiratoria > 20 /min 60% Frequenza cardiaca > 100 battiti/min 40% Dolore toracico 49% Sincope 20% Tosse 14% Emottisi 7%

  11. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Infarto miocardico Polmonite Insufficienza cardiaca congestizia Miocardiopatia Ipertensione polmonare primitiva Asma Pericardite Carcinoma intratoracico Fratture costali Pneumotorace Costocondrite Ansia

  12. ECG • Blocco di branca destra completo o incompleto • Onda S in DI e aVL > 1,5 mm • QS in DIII e aVF ma non in DII • Inversione dell’onda T in DIII e aVF • Zona di transizione spostata verso V5 • Asse QRS >90 gradi • Basso voltaggio derivazioni arti inferiori

  13. RX TORACE • Segno di Westermark (oligoemia focale) • Risalita dell’emidiaframma sul lato interessato • Versamento pleurico • Aumento dei diametri cardiaci

  14. EGA • PO2 • PCO2 • D (A-a) O2 Bassa sensibilità e specificità

  15. D-DIMERO PLASMATICO • Prodotto degradazione fibrina • Utile solo per escludere EP se è normale • Valori > 500 mcg/L • Sensibilità 99% • Specificità 10 - 40% presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)

  16. Iter diagnostico proposto • No ulteriori accertamenti • Seguire pz. per tre mesi Bassa/mod P. Clin D-Dimero NEGATIVO - Seguire pz. per tre mesi Ulteriori accertamenti Alta P. Clin + Terapia

  17. Iter diagnostico proposto - Seguire pz. per tre mesi D-Dimero POSITIVO IMAGING Terapia +

  18. IMAGING NELL’EMBOLIA POLMONARE • Rx torace • Sensib. Media Specific. Media Studi retrospettivi • Angiopneumografia Gold standard ?? • Scintigrafia • Sensib. 70% Specif. 84% Hoffman. Clin Nucl Med 1994 • TC spirale • Sensib. 57-100% Specif. 68-100% Safriel. Clin Imag. 2002 • Angio RM • Sensib. 93% Specif. 94% Matsuoka. J MR Imag. 2001

  19. IMAGING NELLA TVP • Eco-color-Doppler • Sensib. 95% Specific. 99% Lewis. Radiology 1994 • Flebografia Gold Standard ?? • TC spirale • Sensib. 100% Specific. 96% Baldt. Radiology 1996 • Flebo RM • Sensib. 83-100% Specific. 94-100% Fraser. Ann Intern Med 2002

  20. ANGIOGRAFIAPOLMONARE • Gold standard • Test invasivo, potenzialmente rischioso • Test di I livello nei pazienti emodinamicamente instabili • Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in caso di forte sospetto clinico • SE 98% • SPE 98% • Di elezione se indicazione a trombolisi locoregionale embolectomia mediante aspirazione frammentazione meccanica del coagulo

  21. SCINTIGRAFIA POLMONARE • consente studio della funzione di ventilazione e perfusione polmonare (s. perfusione sens 92% e spec 87%; s. vent/perf sens 92%, spec 100% e accuratezza dg 93%) …. ma ……

  22. TC SPIRALE • Ottima sensibilità e specificità • Rapidità di esecuzione • Elevata risoluzione spaziale controindicazioni indicazioni Allergia MdC iodato Grave I.R. Gravidanza Dg in pz con elevata P. Clinica Dg in pz con patologie polmonari Dg rapida Controindicazioni angiopneumogr.

  23. TAC SPIRALE • Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia • Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti (dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico) • Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria , problematico il rilevamento di lesioni periferiche • SE 55-90%; • SPE 80-100% • Monitorare la terapia trombolitica

  24. Trattamento e profilassi • Medico • Chirurgico • Interventistico

  25. Terapia medica: obiettivi • Riduzione della mortalità • Prevenzione delle recidive emboliche • Prevenzione della sindrome post-trombotica • Raggiungere questi scopi con minimi effetti collaterali

  26. Classificazione EP Acuta Linee guida ANMCO-SIC, Ital Heart J 2001

  27. Classificazione EP Acuta • EP Massiva con shock o sincope • EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra • EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra • EP Minore Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

  28. Terapia EP Acuta • EP Massiva con shock o sincope • Trombolisi o embolectomia • EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra • Anticoagulanti • Trombolisi • EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra • Anticoagulanti • EP Minore • Anticoagulanti Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

  29. Intervallo utile per la Trombolisi • Correlazione inversa tra la durata dei sintomi ed il beneficio a breve e lungo termine • Per ogni giorno trascorso dall’inizio della sintomatologia si ha una riduzione della riperfusione polmonare pari allo 0.8% • La trombolisi deve essere eseguita il più precocemente possibile ma il beneficio supera ancora il rischio entro 14 giorni dall’inizio della sintomatologia Daniels, Am J Cardiol 1997; 80:184

  30. Terapia anticoagulante oraleFase acuta • Da iniziare entro 24-48 dall’inizio dell’eparina, embricata con essa per 4-5 giorni • Dopo due giorni consecutivi di INR tra 2 e 3 può essere sospesa terapia eparinica

  31. Terapia anticoagulante oraleFase cronica • Per almeno tre mesi se TEP con fattori di rischio temporanei • Per almeno sei mesi se TVP idiopatica o assenza di TVP documentabile • Per almeno dodici mesi o indefinitamente se prima TEP in presenza di fattori di rischio persistenti o se TVP ricorrente

  32. Trattamento • Medico • Chirurgico Fibrinolisi regionale Trombectomia percutanea • Interventistico

  33. Terapia interventistica EP • Fibrinolisi loco-regionale • Disostruzione meccanica • Frammentazione • PTA Trombo • Trombo-aspirazione

  34. Indicazioni per la terapia distrettuale • EP centrale massiva • EP recente • Condizioni cliniche critiche

  35. • Tempi di esecuzione molto brevi con rapida rivascolarizzazione polmonare • Mortalità < dell' intervento chirurgico in CEC • Possibile in pazienti con controindicazione alla chirurgia

  36. PREVENZIONE PRESIDI MECCANICI: • Calze elastiche a compressione graduata • Compressione pneumatica intermittente • Filtro cavale PRESIDI FARMACOLOGICI: • Eparina non frazionata 5000 U 2-3 volte al dì per via sottocutanea • Eparina a basso peso molecolare (effetto dose-risposta più prevedibile, emivita plasmatica più lunga, minor rischio di sanguinamento)

  37. Rischio tromboembolico paziente chirurgico paziente internistico basso molto elevato moderato elevato

  38. Classificazione del rischio tromboembolico

  39. Filtro cavale: Dispositivo meccanico che, impiantato a livello della VC, impedisce la migrazione degli emboli verso il circolo polmonare o ne determina la frantumazione a dimensioni non significative.

  40. Indicazioni al filtro cavale • Controindicazioni alla terapia anticoagulante in pazienti con TVP e/o EP • EP durante trattamento anticoagulante • Pazienti chirurgici ad alto rischio di EP • Trombosi iliaco-cavale flottante

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