EMBOLIA PULMONAR

1. EMBOLIA PULMONAR Dr.ª Manuela Soares Joana Oliveira João Cardoso

2. Sumário • Introdução • Epidemiologia • Factores de Risco • Fisiopatologia • Sinais e Sintomas • Diagnóstico Diferencial • Pontuações de Genebra e Wells • Complicações • Exames Complementares de Diagnóstico • Terapêutica • TEP na Grávida • Prevenção

3. Introdução Embolia pulmonar: «Obstrução súbita da artéria pulmonar ou de um dos seus ramos por um êmbolo». Êmbolo: «Corpo de natureza gasosa, líquida ou sólida que viaja na corrente sanguínea e ao parar num vaso provoca a sua obstrução.» Tipos de êmbolos: - Gasosos (mergulho, iatrogénicos) - Líquidos (gordura, líquido amniótico) - Sólidos (trombo, medula óssea, neoplasia, algodão, pelos, talco)

4. Introdução Tromboembolismo Pulmonar (TEP) • Entidade clínica frequente (3ª DCV mais freq.) • Mortalidade elevada, apesar de terapêutica eficaz • Diagnóstico difícil • Clínica muitas vezes subtil • Sintomas comuns a outras patologias • Necessidade de diversas técnicas de diagnóstico • Não existência de um método “gold standard” acessível e disponível

5. Epidemiologia • EUA • 13,4 milhões doentes hospitalizados por TEP • 5,8 milhões doentes cirúrgicos • 7,6 milhões doentes com co-morbilidades (IC, AVC, Neoplasia) • 300 000 mortos • 7% Diagnosticados • 34% morte súbita • 59% não detectada • Europa • 370 000 mortos • Custo estimado com TEP: 3 mil milhões €

6. Epidemiologia *Dados da Coordenação Nacional de Doenças Cardiovasculares 2007

7. Factores de Risco • Inatos • Deficiência Antitrombina III • Mutação gene pro-trombina • Factor V de Leiden ou resistência à proteína C • Deficiência Proteína C • Deficiência Proteína S • Adquiridos • Idade > 65 anos • Tabagismo • Ac Anti-fosfolipido

8. Factores de Risco

9. Fisiopatologia

10. Consequências Respiratórias

11. Consequências Respiratórias

12. Consequências Hemodinâmicas

13. Sinais e Sintomas

14. Diagnóstico Diferencial • TVP • Ruptura do quisto de Baker • Celulite • Síndrome pós-flebite • Insuficiência Venosa • EP • Pneumonia • ICC • Pericardite • Pleurisia • Fractura Costela ou Pneumotórax • SCA • Ansiedade

15. Algoritmo para Exames Imagiológicos

16. Avaliação Probabilidade ClínicaPONTUAÇÃO DE GENEBRA REVISTA

17. Avaliação Probabilidade ClínicaPONTUAÇÃO DE WELLS

18. Complicações • Hipertensão Pulmonar • 0,1% dos doentes com TEP • Quadro clínico inicial: • Período inicial assintomático • Dispneia progresiva • Hipoxémia • Disfunção VD → Cor pulmonale • Velocidade de evolução depende vários factores

19. Diagnóstico • História Clínica • Exame Objectivo • Exames Complementares de Diagnóstico • Não-radiológicos • Radiológicos não-invasivos • Radiológicos invasivos

20. História Clínica • Doença actual • Sintomatologia do TEP: • Dispneia de instalação súbita • Dor torácica de tipo pleurítico? Retroesternal? • Tosse – com expectoração? Se sim – “raiada” de sangue? • Sintomatologia da TVP (ausente em 50% dos casos): • Dor, edema, calor, rubor num dos MIs

21. História Clínica • Antecedentes Pessoais • TEP ou TVP no passado • Internamentos/intervenções cirúrgicas/traumatismos recentes • Viagens longas • Tabagismo • Contraceptivos orais, terapêutica de subst. hormonal • Gravidez, abortos de repetição • História familiar

22. Exame Objectivo • Taquicárdia • Taquipneia • Cianose • ACP • Hiperfonese S2 • Fervores crepitantes • Atrito pleural • Sinais de TVP

23. Exames Complementares de Dx • Métodos não-radiológicos • D-dímeros (ELISA) Normal ≤ 0.5 μg/mL >80% (TVP) • Sensibilidade >95% (TEP) • Especificidade ≈ 45% (EAM, pneumonia, sepsis, neoplasias, 2º-3º trimestre de gravidez) Bom teste de exclusão Se +  testes imagiológicos

24. Exames Complementares de Dx • Métodos não-radiológicos • Gasimetria arterial • ↓PO2 • ↓PCO2 e alcalose respiratória aguda • Biomarcadores cardíacos • Troponinas T e I • BNP, NT-proBNP

25. Exames Complementares de Dx • Métodos não-radiológicos • ECG • Taquicárdia sinusal • Alterações inespecíficas do segmento ST • Sinal S1Q3T3 • Inversão da onda T nas derivações V1 a V4

26. ECG

27. Exames Complementares de Dx • Métodos radiológicos não-invasivos • EcoDoppler venoso • Aumento do calibre venoso • Compressão venosa incompleta • Trombo ecogénico visível

28. Exames Complementares de Dx • Métodos radiológicos não-invasivos • Rx tórax • Artéria pulmonar proeminente • Atelectasias • Infiltrados parenquimatosos • Sinal de Westermark – oligoémia focal • Bossa de Hampton – densidade periférica em forma de “cunha”

29. Sinal de Westermark

30. Bossa de Hampton

31. Exames Complementares de Dx • Métodos radiológicos não-invasivos • Angio-TAC torácica helicoidal com contraste • Exame de 1ª linha no diagnóstico de EP • Boa resolução para pequenos trombos • Exclui/diagnostica outras patologias pulmonares • Imagens do VD e VE  avalição do prognóstico • Possível diagnóstico de TVP (se a imagem continuar até ao MI) • Contraste iodado (nefrotóxico)

32. Angio-TAC Tórax

33. Exames Complementares de Dx • Métodos radiológicos não-invasivos • Cintigrafia pulmonar V/Q • Exame de 2ª linha Cintigrafia de perfusão injecção IV de microagregados de albumina radiomarcada. se N  praticamente exclui diagnóstico de EP clinica/ significativa Cintigrafia de ventilação o doente respira um gás ou aerossol radioactivo e a sua distribuição no pulmão é registada.

34. Cintigrafia V/Q

35. Exames Complementares de Dx • Ressonância Magnética • Diagnóstico de TEP e TVP • Contraste não nefrotóxico • Uso limitado • Boa sensibilidade para EP proximais grandes, mas não pequenos/segmentares • Métodos radiológicos não-invasivos

36. Exames Complementares de Dx • Métodos radiológicos não-invasivos • Ecocardiograma Eco trans-T Sinal de McConnell Eco trans-E  visualiza directamente EP proximal grande

37. Exames Complementares de Dx • Métodos radiológicos invasivos • Angiografia Pulmonar  substituída por TAC • Método de referência Defeito de enchimento intraluminal em mais do que uma projecção diagnóstico definitivo de EP Interrupção súbita do fluxo arterial Assimetria do fluxo sanguíneo diagnóstico sugestivo Enchimento arterial lento • Flebografia contrastada  substituída por US venosa

38. Terapêutica Objectivos Dissolução do coágulo:  Trombólise e/ou embolectomia (doentes de alto risco) Prevenção secundária da EP recorrente:  Anticoagulação  Filtro na veia cava inferior

39. Terapêutica • Anticoagulação 1º Parentérica – “ponte” para a varfarina • Heparina não-fraccionada (HNF) • Heparina de baixo peso molecular • Fondaparinux 2º Oral • Antagonistas da vitamina K (varfarina)

40. Terapêutica • Heparina não-fraccionada • ↑ actividade da antitrombina III • Dose titulada até aPTT ≈ 2-3x o valor máximo (ou seja, 60 a 80s) • Meia-vida curta • Efeito anticoagulante ↓ após várias horas • Risco de trombocitopénia

41. Terapêutica • Heparinas de baixo peso molecular • Menor ligação a proteínas plasmáticas e céls. endoteliais • Maior biodisponibilidade • Resposta mais previsível à dose • Meia-vida mais longa

42. Terapêutica • Heparinas de baixo peso molecular • Enoxaparina 1mg/kg 2x/dia • Tinzaparina 175 U/kg 1x/dia Não necessária monitorização terapêutica ou ajuste de dose Excepto obesidade grave e insuficiência renal (IR)

43. Terapêutica • Fondaparinux • Pentassacárido anti-Xa • Injecção subcutânea 1x/dia < 50 kg – 5mg 50-100 kg – 7.5mg > 100 kg – 10mg • Ajuste da dose em IR

44. Terapêutica • Varfarina • Antagonista da vit. K • Efeito terapêutico em 5 a 7 dias • Monoterapia contraindicada em doença trombótica aguda • Dosagem • 5mg – adultos de estatura média • 7.5 ou 10 mg – obesos ou alta estatura • 2.5mg – deficiência de vit. K

45. Terapêutica • Varfarina • Monitorização: INR  2.5 (2 a 3) • Automonitorização* • Interações medicamentosas, alimentares e com comorbilidades • No futuro... Farmacogenética!

46. Terapêutica • Complicações dos anticoagulantes • Hemorragia • HNF e HBPM – sulfato de protamina • Varfarina – crioprecipitado ou plasma fresco coagulado; factor VIIa recombinante; pequena dose oral de vit. K • Trombocitopénia induzida por heparina e osteopénia (HBPM < HNF) • Alopécia (varfarina)

47. Terapêutica • Duração do internamento • 5 a 7 dias – se prognóstico bom Estabilidade clínica Ausência de toracalgia ou dispneia VD de tamanho e função N Biomarcadores cardíacos N

48. Filtros na Veia Cava Inferior • Recomendado: • sangramento activo que impede a anticoagulação • TEV recorrente apesar da anticoagulação intensiva • Filtro pode falhar  passagem de coágulos pequenos • Trombos grandes podem embolizar para artérias pulmonares através de veias colaterais que se desenvolvem. • Complicação mais comum  trombose da veia cava → edema bilateral MI. • Paradoxalmente → filtros duplicam a taxa de TVP nos 2 anos após inserção. • Terapêutica anticoagulante simultânea

49. Manutenção Circulação Adequada • Soluções de infusão utilizadas com precaução • Se excessiva • Efeitos VD • Efeitos VE • Utilizados diferentes vasopressores • dopamina, dobutamina  primeira linha • norepinefrina, vasopressina, fenilefrina  tentativa-erro

50. Trombólise • Reverte rapidamente a IC direita  ↓ a taxa de mortalidade. • Acções: • Dissolve o êmbolo obstrutor • Impede a libertação de serotonina e outros factores neuro-hormonais que exacerbam a HTP • Dissolve trombos localizados nas veias pélvicas ou profundas do MI  ↓ possibilidade EP recorrente • Esquema fibrinolítico: 100mg tPA recombinante IV por 2h. • Os pacientes respondem até 14 dias após EP. • Contra-indicada em doentes com patologia intra-craniana, cirurgia recente ou traumatismo. • Indicação para EP maciça (FDA).