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Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE

Direttore: Prof. L. M. Fabbri. Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE. Direttore: Prof . L. M. Fabbri. Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica

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Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE

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Presentation Transcript

  1. Direttore: Prof. L. M. Fabbri Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE

  2. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  3. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  4. ANAMNESI FAMILIARE e FISIOLOGICA • Paziente maschio, 36 anni, razza caucasica • Fumo : 25 sig/dì per 15 anni ( PY = 18.75 ) • Familiarità per diabete : • Nonna paterna • Padre • Familiarità per patologie cardiovascolari: • Padre intervento di triplice by pass Aorto coronarico a 61 anni .

  5. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA • ricorda le CME • all’età di 11 anni frattura di tibia e perone sinistri per trauma stradale , trattata con apparecchio gessato per 40 giorni . • 21 anni intervento al menisco del ginocchio destro con immobilizzazione per circa tre settimane . • 27anni due interventi di toilette del tunnel tarsiale destro .

  6. MOTIVO DEL RICOVERO e ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE • Da 10 giorni dolore toracico con carattere migrante , prima sottomammario sn, poi basale destro . • Due giorni prima del ricovero due episodi emoftoici, riferisce catarro bianco striato di sangue . • Negli ultimi due giorni ripetuti episodi di dispnea con polipnea improvvisa, dopo sforzi di minima entità, senza ortopnea .

  7. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  8. Esame obiettivo E.O. generale • Iperteso (PA 160/100), tachicardico (Fc 124 RC), eupnoico a riposo ( RR 16 ), apiretico . • Ectasie venose agli arti inferiori . • Cianosi periferica . • Obeso 105 Kg , 1,76 m ( BMI = 34 ) E.O. toracico • Non reperti di rilievo

  9. 21mm RX TORACE

  10. X costa RX TORACE

  11. Esami strumentali di primo livello EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa Insufficienza respiratoria ipossiemica con alcalosi respiratoria compensata . Ematochimici Emocromo, f renale nella norma. Ipertransaminasemia , s. plurimetabolica ( TG 286, LDL 180, GPT 72, GGT 174 ) . Flogosi ( VES 31, alfa2 12,30 ) .

  12. Esami strumentali di primo livello PFV con TLC Nella norma

  13. Esami strumentali di primo livello DLCO Nella norma

  14. ECG Ritmo sinusale. Nei limiti di norma .

  15. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  16. Crisi dispnoiche improvvise con polipnea e senza ortopnea, tachicardia e dolore toracico Storia di traumi e interventi chirurgici all’arto inferiore destro . Obesità, fumo . Ipossiemia con alcalosi respiratoria. RX torace con aumento del diametro dell’arteria polmonare destra , sospettabili zone di ridotta vascolarizzazione e sopraelevazione dell’emidiaframma destro . Embolia Polmonare ?

  17. Calcolo della probabilità di TVP : Score di Wells VariabileScore Cancro (fino a 6 mesi prima) 1 Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1 Degenza a letto >3 gg 1 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1 Edema di tutto l’arto o improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Polpaccio >3 cm del controlaterale 1 Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2 Wells et al, Lancet 1997;350:1795 = + 2

  18. Calcolo della probabilità di TVP : Score di Wells • Score=0 Bassa probabilità (3%) • Score=1-2 Media probabilità (17%) • Score 3 o più Alta probabilità (75%) • Wells et al, Lancet 1997;350:1795

  19. Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Alta probabilità di TEP ( circa 90 % ) Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti Ed associato ad almeno uno dei tre segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) . In presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

  20. Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Probabilità Intermedia ( circa 50 % ) Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti Ma non associato segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) . O associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

  21. Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Bassa Probabilità ( circa 10 % ) Assenza dei tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza ( esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )

  22. Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Erano presenti due di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore ) non spiegabili altrimenti, associati a segni radiografici compatibili con TEP ( aumento diametro dell’arteria polmonare discendente, zone ipoperefuse ) Non associati a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto . Probabilità Intermedia

  23. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  24. Algoritmo diagnostico secondo linee guida 2001

  25. Algoritmo diagnostico TEP non massiva sospetta clinicamente Quantificazione della probabilità clinica di TEP = medio-alta = 2.430 ng / ml D dimero plasmatico Probabilità clinica alta , D Dimero positivo: INIZIO TERAPIA EPARINICA

  26. Algoritmo diagnostico Eco doppler degli AAII urgente Trombosi della vena poplitea destra Scintigrafia polmonareurgente Netta ipoperfusione dei segmenti superiore e basale laterale del polmone di destra e di gran parte del segmento postero basale del polmone di sinistra . Piccoli difetti subsegmentari in entrambe i polmoni . Probabilità medio-alta di TEP

  27. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  28. 3.12.2002 Probabilità clinica di embolia polmonare intermedia – alta , D Dimero positivo: INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v EGA ipossiemica in aria ambiente : TERPIA DI SUPPORTO ossigenoterapia 5.000 UI in bolo Poi infusione continua : 18 UI / Kg / h Monitoraggio PTT dopo 6 ore e ogni 24 ore TARGET : PTT Ratio 1,5 – 2,3 Monitoraggio PLT : prima di iniziare l’infusione e poi a giorni alterni

  29. 04.12.2002 Scintigrafia alta probabilità INIZIO TAO 5 mg/die di warfarin le dosi successive vanno modificate sulla base dell’INR Monitoraggio INR ogni 24 ore TARGET : INR tra 2.0 e 3.0 . Oltre 3.0 il numero di recidive è identico, e l’incidenza di compicanze emorragiche è quadrupla . L’ embricazione deve durare almeno 4-5 giorni, l’eparina va sospesa dopo due giorni consecutivi che l’INR è nei range terapeutici .

  30. Direttore: Prof. L. M. Fabbri • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

  31. Scintigrafia polmonaredel 04/12/02

  32. Follow up 23/12/02 Discreta riperfusione dei difetti precedentemente segnalati .

  33. Follow up Direttore: Prof. L. M. Fabbri EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa

  34. Direttore: Prof. L. M. Fabbri Casi Clinici Pneumologici : EMBOLIAPOLMONARE • Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima • Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello • Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica • Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) • Terapia • Follow up

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