OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ

1. OLGULARLA ASTIM TEDAVİSİ Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TTD Mesleki Gelişim Kursu 18.Ocak.2014 Antalya

2. 25 y kadın hasta, • İlk atak 4 y, kışın astımda kötüleşme, yazın saman nezlesi, giderek ataklar sıklaşmış • Hastayı ilk görüşüm Mart 1904, orta atakta, klasik tedavi yöntemleri uygulandı • Nisan 1904’te artmış dispne, belirgin siyanoz ve interkostal ağrı ile başvuru • Morfin yok, önceki cerrahi müdaheleden kalan epinefrin 1/1000 12 damla, hipodermik uygulandı 2 dk içinde belirgin iyileşme gözlendi • Tekrarlayan ataklarda epinefrin uygulandı, hasta ataklarını kısa sürede atlattı Robert Leeper Dopig. California State Journal of Medicine 1905; 111(2): 54-55

3. Astım tedavisinin tarihçesi Salbutamol 1968 İKStedavisi 1972 1970 1975 1980 Anti-IgE 2005 Kombinasyon preparatları 1999 LTRA 1991 1985 İKS kullanımının artışı 1990 2005 2000 1995 Uzun etkili b2–agonistler 1990 “Kontrol” 2004 GINA Bronkospazm İnflamasyon Remodelling Adopted from Book J.

6. TEDAVİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Astım ataklarını önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak Astımdan ölümleri önlemek KONTROLÜ SAĞLAMAK

7. TEDAVİ PROGRAMI • Hasta eğitimi • Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması • Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi • Uzun süreli medikal tedavi için plan yapılması • Atak için tedavi planı yapılması • Hastanın düzenli takibi

8. Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (i.v. formları) Antikolinerjikler ASTIMIN MEDİKAL TEDAVİSİ

9. Astımda basamaklı tedavi şeması: 1.Basamak 2.Basamak 3.Basamak 4.Basamak 5.Basamak Düzenli kontrol ediciye gerek yok LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti LABA: Uzun etlili beta agonist İKS: İnhaler kortikosteroid GINA 2011 TTD 2009

10. Yeni tanı astımlı olgu: Başlangıç tedavisi Tedavi alan astımlı olgu: İdame tedavi ASTIM AĞIRLIĞINI DEĞERLENDİR Astımın değerlendirilmesi ve medikal tedavi kararı: ASTIMI VE TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİR ASTIM AĞIRLIĞINA GÖRE ASTIM KONTROLÜNE GÖRE

11. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi Başlangıç tedavi • Daha önce hiç tedavi almamış hastada ağırlığa göre tedavi • Hafif intermittan: 1. basamak • Hafif persistan: 2. basamak • Orta persistan: 3. basamak • Ağır persistan: 4-5. basamak TTD Astım Rehberi 2009

12. Yeni tanı astımlı olgu: Başlangıç tedavisi Tedavi alan astımlı olgu: İdame tedavi ASTIM AĞIRLIĞINI DEĞERLENDİR Astımın değerlendirilmesi ve medikal tedavi kararı: ASTIMI VE TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİR ASTIM AĞIRLIĞINA GÖRE ASTIM KONTROLÜNE GÖRE

13. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi İlaç kullanmakta olan hastada • Astım kontrolunun değerlendirilmesi • Rehberde önerilen kontrol değerlendirme kriterleri • Astım Kontrol Testi (AKT) • Astım Kontrol Anketi (AKA) • Kontrol sağlamaya yönelik tedavi • Kontrolun sürdürülmesi için izleme

14. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

15. MAKSİMUM ASTIM KONTROLÜ GELECEK RİSK GÜNCEL KONTROL Ataklar Semptomlar Solunum fonksiyonları Yan etki Aktivite İnstabilite Kurtarıcı kullanımı SF kaybı

16. Kontrol değerlendirmesi • GINA kriterleri • Astım kontrol testi • Astım kontrol anketi • Astım tedavi değerlendirme anketi Nathan RA. JACI 2004; 113(1): 59-65 Juniper EF. Respir Med 2005; 99(5): 553-58 Vollmer WM. Am J Respir Crit Care Med 1999

17. Astım Kontrolünü değerlendirmek: GINA 2011

18. Hasta Toplam Puanı Astım Kontrol Testi™ (AKT) Puan • Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Hiçbir zaman 4 Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren • Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Hiçbir zaman Günde bir kezden fazla 4 Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Günde bir kez • Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Hiçbir zaman Haftada bir kez Bir veya iki kez Haftada 2-3 gece Haftada en az 4 gece 4 • Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? 5 Günde 3 kez veya daha sık Haftada 1 kez veya daha az Haftada 2 veya 3 kez Günde 1 veya 2 kez Hiçbir zaman • Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Tamamen kontrol altında Bir dereceye kadar 4 İyi düzeyde Zayıf düzeyde • Tam kontrol • 24-20 Kısmi kontrol • ≤ 19 Kontrolsuz 21

20. ≤ 0.75 tam kontrol; 0.75-1.5 Kısmi kontrol; ≥ 1.5 kontrol altında değil

21. Güncel kontrol sağlanarak; Ataklar azaltılabilir mi? Yan etkiler azaltılabilir mi? Değişkenlik instabilite düzeltilebilir mi? FEV1 kaybı önlenebilir mi?

22. Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var • ACQ<1 ACT<20 olmalı • Haftada <2 semptom • Ayda< 4 gece semptomu • Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi • FEV1 ≥ %80 • Son yıl atak geçirmiş miydiniz? Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var……… • Tam kontrol hedefliyoruz

23. İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

24. Brittle Astım Geç Başlayan Astım Ağır Astım Premenstrüel Astım Eozinofilik Astım Hafif Astım Ekstrensek Astım Egzersiz Astımı İntrensek Astım (1921) Mesleksel Astım Noneozinofilik Astım Steroide Dirençli Astım Erken Başlayan Astım Aspirin Astımı İrreverzibl astım

25. Fenotip Sınıflandırımı Klinik ve fizyolojik _ Ağırlığa göre • Atağa yatkın • Fiks obstrüksiyon • Tedaviye dirençli • Başlangıç yaşına göre Tetikleyicilere göre • Aspirine bağlı • Allerjik astım • Mesleksel astım • Premenstrüel astım • Egzersize bağlı astım İnflamasyona göre • Eozinofilik astım • Nötrofilik astım • Pauci-granülositik

26. Olgu 1 -28 yaşında kadın hasta, ev hanımı, Sinop’lu -1 yıldır astım belirtileri -Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor -Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş -Fizik muayene normal

27. Tanı amacıyla öncelikle hangi testi yaparsınız? PA akciğer grafisi Solunum fonksiyon testi Solunum fonksiyon testi + reverzibilite Prick test Nonspesifik bronş provokasyon testi

28. SFT: • FVC : %98 • FEV1: % 87 • FEV1/FVC : %78 • FEF25-75: %69 • Reverzibilite : %8 / 120 ml SFT normal, erken reverzibilite negatif

29. Bronş provokasyon testi yapar mısınız? EVET HAYIR Daha sonra yaparım

30. Bronş Provokasyon Testi -Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır. -Tanı için rutin yapılmaz. -En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır. -Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. -Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

31. Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? • Düşük doz IKS + Uzun etkili b2 agonist • Düşük doz IKS • LTRA • Düşük doz IKS + LTRA • Başka bilgilere gereksinim var

32. Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamış • Semptomları hemen hergün oluyor • Noktürnal semptomları sık, son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış • “ Ankara’da daha rahatım, evde sanki daha sıkışık gibiyim” diyor

33. Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? • Düşük doz IKS + Uzun etkili b2 agonist • Düşük doz IKS • LTRA • Düşük doz IKS + LTRA • Orta doz IKS + Uzun etkili b2 agonist

34. Daha önce tedavi almamış hasta • Hafif intermittan: 1. basamak • Hafif persistan: 2. basamak • Orta persistan: 3. basamak • Ağır persistan: 4-5. basamak • Semptomlar günlük • Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir • Gece semptomları haftada >1 • Günlük kurtarıcı kullanımı • FEV1 veya PEF %60 - %80 • PEF değişkenliği >%30 Ağırlığa göre tedavi planlanmalı Orta persistan astım

35. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

36. Hastanın tedavisi yeterli mi? EVET HAYIR

37. Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!

38. Hasta bilgilendirilmeli • Tetikleyicilerden kaçınma • Çevresel allerjen kontrolu?

39. Olgu 2 • 45 yaşında erkek hasta, memur • 4 yıldır astım tanısı ile izleniyor • Nonallerjik • Kronik sinüziti var • Budesonide 320mg/gün + formoterol 6mg/ gün kullanıyor • Yakınmaları haftada 2-3 gün oluyor • Gece yakınmaları sık • Son 1 aydır post-nazal akıntı, burun tıkanıklığı • F.İ:Ronküsler mevcut • FEV1:%75

40. Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? • Basamak artırırım • Basamak azaltırım • Aynı tedaviyi sürdürürüm • Atak tedavisi veririm

41. Kontrol değerlendirmesi TTD Astım rehberi 2009

42. İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

43. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

44. Hastanın tedavisi yeterli mi? • EVET • HAYIR

45. İlaç kullanım tekniği gözden geçirilmeli • Kr. Rinosinüzit • Nazal steroid • Antihistaminik • Diğer tetikleyiciler açısından sorgulanmalı

46. Olgu 3 • 42 yaşında kadın hasta • 3 yıldır astım tanısı ile izleniyor • Nazal yakınmaları çok belirgin • Özgeçmiş: • Nazal polipektomi • Diş enfeksiyonu • Son 2 haftadır astım nedenli sık acil servis başvurusu • İlaçlarını çok düzenli kullanıyor • Düzenli kontrole geliyor • Budesonide 1200 mcg/gün • Sık semptom giderici kullanımı • Yakınmaları haftada 2-3 gün • F.İ: Ronküsler • FEV1:%65

47. Kontrol değerlendirmesi TTD Astım rehberi 2009

48. İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

49. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

50. Olgu 4 • 37 yaşında, erkek hasta, memur • 1995 yılından beri astım tanısı var • Kr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opere • Aspirin ve NSAI intoleransı • Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış • ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik • Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen yüksek doz IKS + uzun etkili beta2 agonist + montelukast alıyor