1 / 37

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı munevver.erdinc@ege.edu.tr. Çıkar Çatışması. Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği Novartis Astra Zeneca Chiesi GSK Abdi İbrahim Deva. Sunum Planı. Tarihsel süreç

elu
Download Presentation

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı munevver.erdinc@ege.edu.tr

  2. Çıkar Çatışması • Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği • Novartis • Astra Zeneca • Chiesi • GSK • Abdi İbrahim • Deva

  3. Sunum Planı Tarihsel süreç Tanımlama Prevalans Risk Faktörleri Geç başlangıçlı fenotipleri Sorunlar Tedavi

  4. Tarihsel süreç 1921 İntrensek Ekstrensek 1947 Rockemann Ekstrensek / Allerjik İntrensek / Nonallerjik 2001 Avrupa Allerji Akademisi Allerjik Nonallerjik 2004 İntrensek terimi tekrar Erken / Geç başlangıç, havayolu eozinofilisi 2008 İngiltere Geç başlangıçlı eozinofilik astım fenotipi 2009 SARP Geç başlangıç, Nonatopik fenotip

  5. Astım Fenotipleri Tetikleyicilere göre sınıflama • Aspirine bağlı • Allerjik astım • Mesleksel astım • Premenstrüel astım • Egzersize bağlı astım Klinik ve fizyolojik sınıflama • Ağırlığa göre • Atağa yatkınlık • Fiks obstrüksiyon • Tedaviye dirençli • Başlangıç yaşına göre Phenotypes! New phenotypes! İnflamasyona göre sınıflama • Eozinofilik astım • Nötrofilik astım • Pauci-granülositik 5

  6. Erken başlangıçlı fenotip Fiks obstrüksiyon Atağa yatkın Ağır Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Egzersize bağlı Allerjik

  7. Geç başlangıçlı fenotip PMA Aspirin astımı Allerjik Ağır Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Non-allerjik Mesleksel

  8. Tanımlama The question is this: does adult-onset asthmadiffer from asthma that begins in childhood and relapsesin adulthood? 1.Uzun Süredir Astım : Çocuklukta başlayıp devam eden Yaşlı Astımı 2. Geç Başlangıçlı Astım : . Yaşamın 6. dekadında (65↑) ilk kez semptomları ortaya çıkan .Yaşamın 4. dekadında (40↑) ilk kez semptomları ortaya çıkan

  9. Yaşlanan Akciğer • FEV1’de azalma FEV1 (<30ml/yıl) • RV ve FRK’da artış • Vital kapasitede azalma • Senil amfizem, elastik recoil kaybı • Periferik havayollarının destek dokusu azalır • Solunum kas gücü azalır • Ekspiratuvar akım hızları azalır • DLCO’da azalma • Solunum merkezinin hipoksiye duyarlılığı azalır • Havayolu aşırı duyarlılığı artar • Ekshale NO, INOS artar • IL-6, IL-8, TNF, MMP9 artar, IL-2 azalır • Nötrofil ve bazofiller artar, eozinofil fonksiyonları azalır • TH1 tip immunite K.Ito and P.J.Barnes, Chest (2008)

  10. Prevalans Scichilone N. Eur Journal of Intern Med 2014 • Yaşlı populasyonda astım %6.5 - %17 65 – 74 yaş arası %4 – 8 - % 1.8 - % 10.9 ABD ve Avrupa’da • Tucson çalışması : %5.7 E: %3.8 K: %7.1 • Beklenen insidens 95/100.000 • 65-74 yaş 103/100.000 • >85 58/100.000 • Astımdan ölüm %24.3 (kontrol %16.3) • 55-59 yaş arası 2.8/100.000 • 60-64 yaş arası 4.2/100.000

  11. Risk Faktörleri Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52 Meslek / İşyeri Çevresel kirleticiler Kadın cinsiyet hormonları Üst havayolu hastalığı Aspirin ve parasetamol kullanımı Solunum yolu enfeksiyonları Obezite Stres

  12. Risk Faktörleri Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52 • Meslek / İşyeri: • Meslek astımı en sık görülen geç başlangıçlı astım tipi(%9-15) • İki tip : Duyarlaştırıcılara bağlı, irritanlara bağlı • Bazı duyarlaştırıcılar farklı dozlarda farklı etkiler gösterir: • Çiftçilerde düşük doz endotoksin ve fungal sporlar atopik astım gelişimine karşı koruyucu rol oynar • Yüksek dozlarda da nonatopik geç başlangıçlı astımı tetkleyebilir • İrritanlara bağlı astımda düşük doz irritan maruziyeti  immunolojik duyarlılık olmaksızın RADS  Astım

  13. Risk Faktörleri Polosa R. JACI 2008;121: 1428-34 2. Çevresel kirleticiler/ sigara : - Aktif ve pasif sigara maruziyeti Allerjik rinitli olgularda rinitten bağımsız 1-10 paket-yıl 2.05 (OR) (sigara içmeyenlere göre) 11-20 paket-yıl 3.71 • 21 paket-yıl 5.05 - Trafik yoğunluğu ve Ozon düzeyleri

  14. Risk Faktörleri Leynaert B. Thorax 2012;67:625-31 Jenkins MA. Clin Exp Allergy 2006;36:609-613 3. Kadın cinsiyet hormonları: - 35 yaşın üzerinde: kadınlarda %20 daha fazla astım • Geç başlangıçlı astımlı K: %60↑ E: %30↑’sı nonatopik Allerjik astımda cinsiyet farkı yok • Doğum sayısı ile ilişkili  1 doğum %8, 4 doğum %29 ↑ • Oral kontraseptif kullanılan yıllar prevalansı ↓ • Menapoz sonrası insidens azalıyor, • Ancak Hormon replasman tedavileri riski artırıyor - Kompleks bir ilişki

  15. Cinsiyet 471.000 Hospitalizations in NY State Östrojen ve reseptörleri havayolu enflamasyonunu /BHR’yi artırır Testesteron, erkeklerde koruyucu olabilir Lee GB. J Allergy Clin Immunol 2008;121 (2): S1

  16. Risk Faktörleri Guerra S. JACI 2012; 109:419-25 Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52 4. Üst havayolu hastalığı: • Rinit en iyi tanımlanan risk faktörü • Üst havayollarındaki bakteriler, ör: staf. aureus enterotoksinlerine karşı IgE varlığı daha şiddetli üst havayolu enflamasyonu ile ilişkili

  17. Risk Faktörleri Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518 Barr RG. AJRCCM 2007; 175: 120-125 5. Aspirin ve parasetamol kullanımı: • Aspirin duyarlı astımda aspirin atakları tetikler • 100 mg/gün aspirin uzun süre kullanımda kadınlarda astım gelişim riskini ↓ • 325 mg /gün aşırı aspirin erkeklerde astım gelişim riskini ↓ • Parasetamol kullanımı ise astım gelişim riskini ↑ • Glutatyon deplesyonu havayollarında oksidatif stresi ↑  astım

  18. Risk Faktörleri 5. Aspirin kullanımı: Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518

  19. Risk Faktörleri 6. Solunum yolu enfeksiyonları : • Akut alt solunum yolu enfeksiyonları • Yaşla ilişkili değişen antijen sunumu spesifik antikor gelişimini azaltır  solunum yolu enfeksiyonları havayollarında hasarı provake eder  enflamasyon  astım • Bu solunumsal patojenler, çevresel maruziyet gibi diğer faktörlere yardımcı olur • İlginç olarak ; çocukluk çağının yaygın enfeksiyonları geç başlangıçlı astım için koruyucu, boğmaca ve kızamık gibi bazıları da astım riskini artırıcı rol oynuyor. Dahlberg PE. Clin Exp Allergy 2009:39:1324-9

  20. Risk Faktörleri Sideleva O. J Cell Biochem 2014; 115:421-426 7. Obezite: • Obezlerde astım gelişme riski %50 ↑(özellikle abdominal obezite) • Leptin (obezitede ↑) ; Th1 sitokinleri ↑ ve CD4 T hücrelerini doğrudan etkileyerek enflamasyon  astım • Leptin, eozinofiller için kemoatraktan, eozinofil apopitozunu suprese eder • Adiponektin (obezitede ↓)  enflamasyonu ↓ • Mekanik faktörler : daha düşük solunum kapasitesi, ekspiratuvar kısıtlılık, BHR • Eşlik eden durumlar : GÖRH, metabolik sendrom, Uykuda solunum bozuklukları Camarro CA. Arh Intern Med 1999;159:2582-88

  21. 25 20 15 Astım (%) Erkek Kadın 10 5 0 Düşük kilolu Aşırı kilolu Obez Obez Obez Normal Class I Class II Class III Boulet & Descormiers Can Resp J 2007

  22. Risk Faktörleri Korkeila J. BMJ Open 2012; 1-9 Lietzen R. ERJ 2011;37:1360-65 Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52 8. Stres: • Yüksek stres yükü astım gelişme riskini 2-3 kat ↑ • Özellikle 10 stresli durum kuvvetle ilişkili (aile üyelerinin hastalığı, evlilik ile ilgili problemler, boşanma, stresli iş, yönetici ile çatışma, ekonomik sorunlar, vb.) • Hormonlar ve nöropeptidler aracılığı ile  enflamasyon • HPA aksı etkileyerek cortisol ve adrenalin salınımı ↑  immun yanıt Th1’den Th2’ye  astım

  23. Atopi Olderadultsmaylive in olderhomes Atopi, yaşla ilişkili : çocuklukta en yüksek orta yaşta orta düzeyde ileri yaşta düşük Allerjen duyarlılığı ileri yaşta tekrar ortaya çıkar ve astım için prediktördür İleri yaş, sedanter yaşam, daha fazla evde kaldıkları için  ‘mite, mold, cockroache, pet’ duyarlılığı sık Geç başlangıçlıda Nonatopik astım daha sık

  24. Atopi Geç Başlangıçlı Astım Daha az allerjik duyarlılık p=0.007 Egzema öyküsü (p: 0.0007) Erken %40 Geç % 4 Serum IgE (p: 0.12) Erken 108 Geç 56 Ailede astım öyküsü Erken>Geç Erken 100 Geç p=0.02 p=0.04 75 p=0.007 % 50 25 0 House Furred Seasonal Atopi Dust Animals Pollen Allerjik Semptomlar Miranda C. JACI 2004; 113: 101-8 Wenzel et al. Lancet 2006; 368:804-13

  25. İleri yaş astım fenotipleri - Potansiyel mekanizmaları Deri testi pozitifliği/sIgE LSA : %56-62 LOA : %0-24 King JM, Hanania NA. Curr Opin Pulm Med 2010 ,16:55-59

  26. Şiddetli Geç Başlangıçlı Hipereozinofilik Astım Anti-IL-5 tedavi yararlı olabilir - Yetişkin dönemde geç başlangıçlı astımlıların alt grubu - Şiddetli alevlenme paterni (Atak ağırlıklı) - Bronkodilatatörlere yanıt az - Kanda hipereozinofili (>1000/mm3) ve - Balgamda hipereozinofili (>%10) - Refrakter astımı olan hastaların %20’si - Allerjik astım endotipinden daha düşük atopi prevalansı - İnhale steroidlere yanıt az, sistemik steroid, LTRA

  27. Noneozinofilik/Nötrofilik Astım / Geç Başlangıçlı • İrreverzibl havayolu obstrüksiyonu, ağır ataklar • Eksternal faktörler (sigara, viral enfeksiyonlar, mesleksel irritanlar), bakteriyel kolonizasyon veya enfeksiyon ?, Obezite • + Chlamydia titreleri ↑, daha fazla FEV1 ↓ • IL-8, neutrophil elastase, inaktif MMP-9 • Steroide yanıt az, Makrolidler, Tiotropium ? TNF  inh. • BT’de daha fazla havayolu duvar kalınlığı • Çoğu ağır astımlı Stein & Martinez 2004 • Çocukluk döneminde viral enfeksiyon? • Lemanskeet al. 2005 Wenzel S. Lancet, 2006; 368: 804-13

  28. Geç Başlangıçlı Nonatopik Astımlı (%15-20) • Kronik rinosinüzit, nazal polip sık • Analjezik intoleransı sık • Küçük havayolu tutulumu dominant • FEV1 ileri derecede düşük, • çoğunda tedavi ile geri dönmez • Kronik enfeksiyonlar ? • Persistan eozinofili var (nötrofilik enflamasyon ?)

  29. 30 Lötvall J. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60

  30. Sorunlar • Tipik semptomlar değil • En sık semptom nefes alamama (%48’inde), algılama ↓ • Atopi daha az • Daha çok evde (mold, mite, cockroaches, pets) • FEV1’de daha hızlı azalma • Yanlış / yetersiz tanı • KOAH, Kalp yetersizliği, GÖRH • Komorbiditeler • Pulmoner: KOAH, bronşektazi, fibrozis, ABPA • Depresyon, HT, hiperglisemi, osteoporoz, GÖRH, glokom

  31. Daha az dispne algılaması Aynı bronkokonstrüksiyon düzeyi çok geniş bir değişkenlikle algılanabilir; • Şiddetli dispne hissi; • bronkokonstrüksiyonun derecesi, • solunum fonksiyon bozukluğu, • kilo , • bayan cinsiyetle, • Daha düşük dispne hissi; • İleri yaş (uzun süreli semptomlara • adaptasyon) • BHR Az algılama Fazla algılama Assessment of asthma control and its impact on optimal treatment strategyLundback B. Allergy 2007: 62: 611–619

  32. Sorunlar • SFT sorunları • Normalin alt sınırı (LLN) kullanılmalı • Reverzibilite kısıtlı (SABA+ SAMA ile?) • Yaşla etkilenen parankim DLCO ? • BHR artmış, sınır değer PC20 = 4 mg/ml olmalı • Tedaviye yanıt • İnhaler uyumsuzluğu ( nebulizatör ?) • Bronkodilatatör yanıt yaşla azalır • Çok ilaç, etkileşimleri, yan etkileri

  33. Tedavi • Beta2 agonist / Antikolinerjik ? Havayollarında beta reseptör duyarlılığında, adenil siklaz yanıtında azalma, komorbid durumlar, taşikardi, tremor, hipopotasemi, QT uzaması Antikolinerjikler iyi bir alternatif, güvenli, parasempatik aktivite de ↓ • İnhale steroid / Sistemik steroid ? • Antilökotrienler, desensitizasyon • İnhaler cihaz uyum problemleri • İnfluenza ve Pnömokok aşıları • Fenotip İlişkili Tedavi • Anti IgE (Omalizumab), Anti IL-5 (Mepolizumab), Anti IL-13 (Lebrikizumab) • Bronşiyal Termoplasti • Bariatrik Cerrahi

  34. Tailored Pharmacotherapy Exercise Rehab Smoking cessation (Individualised education, WAP , Inhaler device assessment ) Vaccinations Assessment and specific management of comorbid conditions Breathing retraining Nutrition/Weight Management LABA Older person with asthma Increased inhaler error Non adherence Hospitalisation Smoking Exercise limitation Infection Inflammation Comorbidity AFO Cognition Obesity Dysfunctional breathing Anxiety/Depression Gibson PG. Lancet 2010; 376:803

  35. Sonuç olarak; • 2025 yılında 65 yaş↑ nüfus iki kat artacak • 2050 yılında dünya nüfusunun %17’si • Astım ileri yaşta nadir değildir • Sıklıkla yanlış tanı • Astımdan ölümlerin ~ %50’si ileri yaşta • Tanı, tedavi ve izlemde ciddi sorunlar var • İleri yaşta : ya uzun süredir astımlı, • ya da geç başlangıçlı astımlı, • ki asıl sorun burada

  36. Tesekkürler…

More Related