1 / 75

Çocuklarda Kronik AstımTedavisi

Çocuklarda Kronik AstımTedavisi. Dr. İpek Türktaş, Gazi Üniversitesi, Ankara. Toraks Kongre – 2012, Antalya. Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur. ASTIM. 1. Farklı klinik fenotipler vardır. 2. Tedavi: Yaşa göre değişir Hastaya göre değişir “Hastalık yok hasta var”.

vaughn
Download Presentation

Çocuklarda Kronik AstımTedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Çocuklarda Kronik AstımTedavisi Dr. İpek Türktaş, Gazi Üniversitesi, Ankara Toraks Kongre – 2012, Antalya

  2. Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur

  3. ASTIM 1. Farklı klinik fenotipler vardır 2.Tedavi: Yaşa göre değişir Hastaya göre değişir “Hastalık yok hasta var” 3. Aynı hastada bile iyileşmenin sağlanması ve sürdürülmesi için zaman içinde farklı yaklaşımlar gerekebilir “sürekli izlem”

  4. Çocuklardakronik astım tedavisi FENOTİPLERE göre planlanabilir mi ?

  5. PRE-NATAL DOĞUM 4 7 16 26 hft.

  6. PRE-NATAL OYUN ÇAĞI DOĞUM 4 7 16 26 hft. 6 y

  7. VİZİNG FENOTİPLERİ PRE-NATAL OYUN ÇAĞI DOĞUM 4 7 16 26 hft. 6 y 6 y 6 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ASTIM FENOTİPLERİ BELİRLENEBİLİR Mİ ?

  8. PRE-NATAL OYUN ÇAĞI DOĞUM 4 7 16 26 hft. 6 y VİZİNG FENOTİPLERİ Epizodik Viral Vizing (Geçici) Multiple-trigger Vizing (Persistan vizing, Astım)

  9. 6 Yaşından Önce VİZİNG FENOTİPLERİ induced by infection (episodic / transient) allergic asthma (recurrent / chronic) late onset asthma wheezing 1 2 3 4 5 6 years

  10. induced by infection (episodic / transient) EpizodikViralVizing - Geçici Vizing Eozinofilik inflamasyon yoktur wheezing 1 2 3 4 5 6 years

  11. ANCAK 1. Vizing atakları sık tekrarlıyorsa(Bir mevsimde >3) 2. Vizing atakları sık değil ama çok şiddetli seyrediyorsa tedaviye yanıtı izlemek koşuluyla profilaksi başlanabilir J Pediatrics 2011; 158: 878 EpizodikViralVizing - Geçici Vizing TEDAVİ Düzenli profilaktik tedavinin yeri yoktur, hasta sadece atakları tedavi edilerek izlenir. (PACNEJM 2006, PEAKNEJM 2005, IFWINLancet 2006, Çalışmaları)

  12. allergic asthma (recurrent / chronic) late onset asthma MULTİPLE-TRİGGER VIZING (Persistan Vizing - Astım Fenotipi) wheezing 1 2 3 4 5 6 years

  13. Küçük Çocuklarda Astım olasılığı “Asthma Predictive Index (API)” J Allergy Clin Immunol 2010; Ped Pulmonol 2011 Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1.Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2.ÜSYE dışında da vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA “API” POZİTİFSE : 6-13 yaşında astım olma riski 10 kat daha yüksektir. İLK 3 YAŞTA “API” NEGATİFSE : %95 olasılıkla astım gelişmiyecektir.

  14. MULTİPLE - TRİGGER WHEEZING (Persistan Vizing) ASTIM FENOTİPİ ASTIM FENOTİPİNE UYAN HER HASTAYA PROFİLAKTİK TEDAVİ BAŞLANMAZ

  15. Son 1 AY, Son 6 AY, Son 1 YIL 5 YAŞINDAN KÜÇÜK OLUP, ASTIM FENOTİPİNE UYAN ÇOCUKLARDA PROFİLAKSİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 1. Sık tedavi gerektiren çocuk (Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi) 2. Son 6 ayda ≥ 2 atak geçirme 3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak 4. Yılda 1 günden fazla süren ≥ 4 vizing atağı

  16. 2 yıl 176 mcg/gün ICS kullanan çocuklarda boy uzama hızını inhaler steroid başlanan yaş ve çocuğun kilosu etkiler ICS 2 y da başlanan ICS 3 y da başlanan BOY DEĞİŞİMİ BOY DEĞİŞİMİ Z SKORU DEĞİŞİMİ Z SKORU DEĞİŞİMİ 24 ay 48 ay 24 ay 48 ay JACI 2011

  17. Pre-natal Dönem OYUN ÇAĞI DOĞUM 6 y 4 7 16 26 OKUL ÇAĞI (>6 yaş)

  18. Tedaviye Başlamadan Önce: Hasta profilaktiktedavi almıyorsa : Astım şiddeti nedir ? Hasta profilaktik tedavi alıyorsa : Bu yeterli olmuş mu ? İyileşmiş mi ?

  19. PROFİLAKSİ ALMAYAN HASTALARDA ASTIM ŞİDDETİNE GÖRE TEDAVİ NASIL PLANLANIR ?

  20. Pre-natal Dönem OYUN ÇAĞI DOĞUM 4 7 16 26 6 y OKUL ÇAĞI (>6 yaş) İNTERMİTTAN PERSİSTAN HAFİF ORTA ÇOK AĞIR AĞIR

  21. ASTIM ŞİDDETİ 5 4 3 2 1 İntermittan Astım Hafifafif Orta Ağır Çok ağır Persistan Astım

  22. İntermittan astımda profilaksi önerilmez. Hasta gerektikçe bronkodilatör verilerek izlenir İntermittan Astım • Astım yakınmaları haftada 1 günden az • Gece uykuda yakınma olması ayda 2 kereden az, • Efor kısıtlaması yok • 1 yılda kortizon gerektiren atak sayısı <1 • Kısa alevlenmeler

  23. Profilaktik Tedavi Hastalık Persistansa Başlanır 5 4 3 2 1 intermittan Astım Hafif Persistan Astım Orta Ağır Çok ağır Persistan astım Astımlı çocukların %60-70 i hafif persistan astımdır

  24. Hafif Persistan Astım • Semptomlar haftada >2 gün • Gece yakınmaları ayda 3-4 kere • BD gereksinimi haftada >2 gün • Aktivite kısıtlığı hafif • FEV1 >%80 • FEV1 7 FVC > %80 2 1 intermittan Astım Hafif Persistan Astım

  25. Kılavuzlar her yaşta önce ICS önerir 2. Basamak 3. 4. 5. 1. Düşük Doz ICS Profilaktik tedaviye gerek yok Alternatif Montelukast İntermittan Astım Hafif Orta Ağır Çok ağır

  26. Hafif Persistan Astımda Profilaktik tedavi, hastalık başlar başlamaz başlansa bile astım kür olmaz, kontrol altına girer.

  27. ANCAK…..

  28. Hafif Persistan Astımda ICS lerin Erken Başlanması Durumunda START STUDY Busse W, J Allergy Clin Immunol 2008; 121 : 1167 • 7.241 hasta • 5-66 yaş • Hastalık yeni başlamış, • Hafif persistan İLK 3 YIL SÜRESİNCE: 1. Grup: Budesonid<11 yaş: 200 mcg /gün >11 yaş: 400 mcg /gün 2. Grup : Plasebo SON 2 YIL SÜRESİNCE: Tüm hastalar Budesonid alıyor Plasebo grubu yok

  29. Plasebo grubunda fark kapanıyor ICS ler geç de başlansa etki hemen başlıyor. ANCAK bu hastalar aynı kontrol düzeyini sürdürebilmek için daha çok ek ilaç kullanıyorlar Semptomsuz Günler (%) Plasebo grubu budesonid başlıyor Time (year)

  30. Astım başladıktan 3 yıl sonra ICS başlandığında, SFT deki fark hemen kapanmaya başlıyor. Plasebo grubunda fark kapanıyor Plasebo grubu budesonid başlıyor

  31. Plasebo grubu budesonid başlıyor 5yıl boyunca ağır atak riski, astım başladıktan 3 yıl sonra ICS başlananlarda erken ICS başlananlardan daha yüksektir OR=0.61,p<0.001 First Severe Asthma Related Event Probability (%) Time (year)

  32. Hafif Persistan Astımda ICS lerin Erken Başlanması Durumunda.. Guilbert, New Eng JMed 2006;354:1985 Busse W, J Allergy Clin Immunol 2008; 121 : 1167 • Hastalık kontrolü hemen sağlanır, • Hemen profilaksi başlanan hastalar iyilik halini devam ettirebilmek için ICS profilaksisi geç başlananlardan daha az atak geçirir ve daha az • ek ilaç kullanırlar.

  33. Gerçek Hayattan İzlenimler: • Bazı hafif persistan astımlı çocuklar iyileştikten sonra • profilaksi almadan uzun süre idare edebiliyorlar. • Şiddeti değerlendirmek zor. “Dinamik Hastalık” • Viruslarla olan ataklar ıcs profilaksisiyle önlenemiyor IvanovaJ, J Allergy Clin Immunol, 2012 • Profilaktik tedavide ilaç yan etkisi her yaşta sorun

  34. Hafif persistan astım profilaktik tedavi verilmeden sadece atak tedavisi ile izlenebilir mi ?

  35. Grup= Budesonid nebül 2000 mcg/gün ataklarda 7 gün Hangi yol daha iyi ? 2.Grup= Budesonid nebül 500 mcg/ gün düzenli profilaksi Süre= 1 yıl Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990 • n= 278 çocuk, • Yaş= 12-53 Ay • Sık şiddetli vizing atakları var • Pozitif “Asthma Predictive Index”

  36. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing N Engl J Med 2011; 365: 1990 P=0.3 Solunum yakınmaları için uygulanan tedavi sayısı

  37. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing N Engl J Med 2011; 365: 1990 Akut Atak Sıklığı P=0.6 Prednizolon sayısı

  38. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing N Engl J Med 2011; 365: 1990 Tedaviden sonra ortaya çıkan ilk atak zamanı P=0.87

  39. 1. Grup =Düzenli BDP profilaksisi (80 mcg/gün) 2. Grup = Gerektikçe ataklarda BDP 3. Grup = Plasebo Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA) Martinez FD, LANCET 2011; 377: 650 Hafif persistan astımlı 5 -18 yaş arasında olan hastalarda akut atakların sayısını azaltmak için bir yıl süreyle düzenli profilaktik tedavi YA DA sadece atak tedavisi vermek arasında fark olabilir mi ?

  40. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA) Prednizolon Gerektiren İlk Atak Zamanı (n=843) Düzenli BDP %31 p=0.07 Gerektikçe BDP %35 p=0.07 %49 Plasebo gün

  41. Continuous versus intermittent ICS for mild persistent asthma in children: not too much, not too little Francine Ducharme, THORAX 2012 • Epizodik Viral Vizing / Astım Fenotip ayrımının yapılmasında zorluk • İntermittan / Persistan ayrımı yapmak şart ama dinamik seyirli bir hastalık • Yan etki korkusu • Çocuklarda kanıta dayalı araştırma azlığı HAFİF PERSİSTAN ASTIMDA İNTERMİTTAN TEDAVİ ÖNERMEK İÇİN ELİMİZDE ŞİMDİLİK YETERLİ KANIT YOKTUR.

  42. Kontrol (iyileşme) sağlanamıyorsa tedaviyi arttırmaya nasıl karar verelim ? “Step-up” nasıl yapılmalı ?

  43. “Step-up” nasıl yapılmalı ? 5 4 3 2 1 intermittan Astım Hafif Persistan Astım Orta Ağır Çok ağır Persistan astım Astımlı çocukların %60-70 inde hastalık hafif persistandır

  44. 6 yaşından küçüklerde “step-up”

  45. 6 yaşından küçüklerde “step-up” 3. Basamak 1. Basamak 2. Basamak 4. Basamak 5. Basamak DÜŞÜK DOZ ICS + MONTELUKAST DÜŞÜK DOZ ICS Kontrol edici tedaviye gerek yok veya veya ORTA DOZ ICS MONTELUKAST Toraks Derneği 2010

  46. 6 yaşından küçüklerde “step-up” 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak ORTA DOZ ICS DÜŞÜK DOZ ICS veya Kontrol edici tedaviye gerek yok MONTELUKAST NAEPP/EPR3

  47. 6 yaşından büyüklerde “step-up”

  48. 6 yaşından büyüklerde “step-up” 5 4 3 2 1 ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli Montelukast eklenmeli

  49. Tüm kılavuzlar >6 yaşta 2. basamakta kontrol sağlanamadığında tedaviyeLABA eklenmesini önermektedir NAC Avustralya 2006 NIH 2007 BTS 2008 GINA 2010

More Related